Руководство по эксплуатации ЭКСТАЙМ
Настоящее руководство предназначено для ознакомления врачей, работающих в области кардиостимуляции, с принци-пами работы и особенностями применения наружного электрокардиостимулятора «ЭКСТАЙМ». Технические характеристики представлены здесь.
Содержание
- Введение
- Технические характеристики
- Описание стимулятора
- Работа со стимулятором
- Установка даты и времени подключения пациента
- Выбор и установка режима стимуляции
- Выбор параметров и установка значений
- Особенности работы с клавишами «↓», «↑», «+», «−»
- Самовыключение экрана стимулятора
- Блокировка клавиш от случайного нажатия
- Корректировка яркости (контрастности) изображения на экране стимулятора
- Сообщение о необходимости замены источника питания стимулятора
- Корректировка текущего времени
- Параметры стимулятора
- Диагностические данные
- Меры предосторожности
Введение
ЭКСТАЙМ — наружный двухкамерный электрокардио-стимулятор DDD, предназначен для стимуляции предсердий и желудочков и восприятия управляющих сигналов из обеих камер, обеспечивая при этом синхронизированную с предсердной активностью стимуляцию желудочков.
ЭКСТАЙМ может использоваться как однокамерный стимулятор в режиме VVI/AAI (demand) и режиме VOO/AOO (асинхронный).
ЭКСТАЙМ представляет собой электронное устройство для лечения брадикардитических нарушений проводимости и ритма сердца (СССУ с нарушением АВ проводимости, АВ блокады). Широкий диапазон параметров позволяет врачу подобрать наиболее оптимальный режим работы стимулятора, соответствующий состоянию конкретного больного.
ЭКСТАЙМ используется с временными электродами ЭЛВИ 214—100 или другими, имеющими для подсоединения к стимулятору штекеры диаметром 2 мм. Усилие стыковки и расстыковки штекера электрода с розеткой стимулятора 0,5...0,8 кгс. Для подсоединения к стимулятору постоянных электродов с коннектором IS-1 прилагается набор переходных кабелей с клипсами.
Технические характеристики
- Управление стимулятором производится при помощи клавиатуры панели управления, при этом на экране отображается соответствующая информация.
- Стимулятор обеспечивает вывод на экран перечня параметров и введение их значений.
- Стимулятор позволяет устанавливать и изменять следующие режимы и параметры:
- режим стимуляции: DDD, VDD, DVI, DOO, AAI, AOO, VVI, VOO;
- частоту следования стимулирующих импульсов;
- амплитуду стимулирующих импульсов;
- длительность стимулирующих импульсов;
- порог чувствительности;
- рефрактерный период;
- гистерезис;
- A-V задержку;
- включение режима ВАРИО;
- измерение импеданса;
- измерение частоты воспринятых сердечных сокращений;
- стандартный режим.
- Стимулятор позволяет выводить на экран графическое изображение гистограммы навязанных и воспринятых сокращений и их процентное соотношение, кроме того, может быть представлен график изменения импеданса во времени.
- Экран стимулятора автоматически отключается и переходит в режим хранения через 5 минут после последнего нажатия любой клавиши на панели управления, кроме клавиши включения/выключения ЖК-экрана (рис. 1, поз. 9). При этом запомненная информация сохраняется в течение 30 минут. По желанию пользователя время самовыключения может изменяться от 1 до 20 минут.
- В стимуляторе предусмотрена блокировка клавиш от их случайного нажатия.
- В стимуляторе предусмотрено изменение яркости (контрастности) изображения на экране, которое может производиться пользователем.
Средний срок службы стимулятора без замены источника питания составляет не менее 5 лет при ежедневном использовании экрана во включённом состоянии не более 40 минут. - При истощении источника питания на экран стимулятора выводится сообщение об этом.
- Габаритные размеры стимулятора — 130 × 75 × 26 мм. Масса стимулятора — не более 170 г.
Описание стимулятора
Наружный стимулятор ЭКСТАЙМ размещён в пластмассовом корпусе. На передней стороне корпуса, показанной на рисунке 1, находятся жидкокристаллический экран и панель управления с клавиатурой. Панель управления состоит из восьми клавиш, функциональное назначение которых представлено на рисунке. На верхней торцевой части корпуса расположены гнёзда для подключения электродов.
ВНИМАНИЕ! При двухкамерной стимуляции рекомендуется подключать вначале электрод V-канала, затем электрод А-канала, соблюдая при этом полярность электродов.
Для защиты от загрязнений стимулятор помещён в чехол с прозрачной плёнкой над клавиатурой, позволяющей управлять стимулятором, не снимая чехла. Чехол имеет ремень для закрепления на руке пациента.
Рис. 1. Передняя сторона корпуса наружного электрокардиостимулятора «ЭКСТАЙМ»
Маркировка стимулятора:
Нижняя сторона корпуса:
Работа со стимулятором
Включение экрана стимулятора производится нажатием любой клавиши на панели управления, при этом на экране появится кадр, в котором указаны текущее время и дата, а также время подключения пациента (см. рис. 2). Выключение экрана производится только клавишей включения/выключения ЖК-экрана (рис. 1, поз. 9).
Установка даты и времени подключения пациента.
При подключении к стимулятору очередного пациента (при смене пациента) следует указать дату и время этого подключения. Для этого, находясь в кадре, показанном на рисунке 2, нажимают клавиши: СТАНД, затем ВВОД, и на экране установятся ВРЕМЯ и ДАТА подключения нового пациента, соответствующие текущему моменту времени. Если же время и дату подключения пациента обновлять не требуется, то нажимается клавиша и на экран выводится кадр с режимами стимуляции (см. рис. 3).
Рис. 3.
Установленный на стимуляторе режим обозначен в негативном изображении. Для вывода на экран установленных параметров нажимается клавиша ↓ и на экране появятся параметры А-канала (см. рис. 4). Нажимая клавишу ↓, последовательно перемещают курсор по параметрам сверху вниз, и далее, в случае двухкамерного режима стимуляции, на экран выводятся параметры V-канала (см. рис. 5).
Рис. 4.
Рис. 5.
Примечание. В качестве примера на рисунке предста-лены стандартные значения параметров режима DDD.
Выбор и установка режима стимуляции.
Если требуется изменить режим стимуляции, то на экран выводится кадр, показанный на рисунке 3, и нажимается клавиша «−» или «+», при этом негатив перемещается с режима на режим до тех пор, пока нужный режим не окажется в негативном изображении. После этого нажимается клавиша ВВОД, и на экран выводятся параметры выбранного режима (см. рис. 4).
Выбор параметров и установка значений.
Переключение параметров производится в кадрах с параметрами, показанными на рисунках 4 и 5. Сначала курсор устанавливается напротив выбранного параметра нажатием клавиш «↓» или «↑». Установка числового значения указанного курсором параметра производится нажатием клавиш «−» или «+». При нажатии клавиши «+» значение увеличивается на один шаг, при нажатии клавиши «−» — уменьшается. После установки на экране требуемого значения параметра (изображается более жирным шрифтом) нажимается клавиша ВВОД, и параметр стимулятора переключается на нужное значение, при это более жирный шрифт заменяется на обычный (исходный).
Примечание. Нажатие любой из клавиш сопровождается звуковым сигналом, который может быть выключен (включён) клавишей включения/выключения звукового сигнала (см. рис. 1 поз. 5).
Таким образом, для переключения режимов или параметров стимулятора используется клавиша ВВОД, при нажатии которой производится введение нужной функции в память стимулятора.
В стимуляторе имеется возможность введения значений для нескольких параметров при одиночном нажатии клавиши ВВОД — так называемое ГРУППОВОЕ введение параметров. При ГРУППОВОМ введении параметров осуществляется последовательное переключение значений каждого из параметров, при этом число переключаемых параметров определяется количеством параметров, размещённых на экране стимулятора.
При ГРУППОВОМ введении параметров выполняются следующие операции:
- Поочерёдно для каждого выбранного параметра установите при помощи клавиш «+» или «−» нужные значения, которые после установки изображаются более жирным шрифтом.
- Нажмите клавишу ВВОД, и в стимуляторе поочерёдно установятся нужные значения параметров.
Особенности работы с клавишами «↓», «↑», «+», «−»
При единичном нажатии клавиши «↓» или «↑» кадр (курсор) переместится на один шаг вниз или вверх. Если нажать и удерживать одну из этих клавиш, то сначала произойдёт перемещение кадра (курсора) на один шаг, затем последует ускоренное перемещение до конечного значения.
При установке значений параметров или режимов используются клавиши «+» или «−» , действия с которыми аналогичны предыдущим рассуждениям о клавишах «↓» или «↑».
Приведём пример изменения частоты стимуляции.
При единичном нажатии клавиши «+» значение 60 изменится на 65; при дальнейшем нажатии и удерживании клавиши «+» значение 65 изменится на 70, а затем значения будут увеличиваться с шагом 5 и, дойдя до значения 150, изменение значения прекратится.
При манипуляциях с клавишей «−» всё происходит так же, но в сторону уменьшения до значения 30.
Аналогично происходит установка значений для других параметров.
Самовыключение экрана стимулятора.
Экран стимулятора автоматически отключается через 5 минут после последнего нажатия любой клавиши, кроме клавиши включения/выключения ЖК-экрана (рис. 1, поз. 9), при этом информация, которая была на экране до отключения, запоминается на время равное 30 минутам.
Примечание. Время самовыключения по желанию пользователя может изменяться и составлять от 1 до 20 минут. Для этого при помощи клавиши «↓» надо вывести на экран кадр УСТАНОВКИ, показанный на рисунке 6, установить курсор на нижней строке ПРОСТОЙ и, нажимая клавиши «+» или «−» , установить требуемое время и ввести его в память стимулятора — нажать клавишу ВВОД.
Рис. 6.
Если в течение 30 минут после самовыключения нажать любую из клавиш, то на экране стимулятора появится запомненная информация. Если же нажать клавишу через время, превышающее 30 минут после самовыключения, то на экране появится исходная картинка (см. рис. 2).
Блокировка клавиш от случайного нажатия
Для предотвращения ложных срабатываний при случайных нажатиях клавиш в стимуляторе предусмотрена блокировка клавиш. Включение/выключение блокировки производится в кадре УСТАНОВКИ (см. рис. 6), при этом курсор должен быть установлен на строке БЛОКИР. Для включения блокировки следует нажать клавишу «+» (слово ВЫКЛ поменяется на ВКЛ), затем клавишу ВВОД. При последующем включении экрана стимулятора на нём появится текст-рекомендация, показанная на рисунке 7.
Рис. 7.
При этом в течение времени не более 10 секунд следует нажать клавишу включения/выключения звукового сигнала (рис. 1, поз. 5) — дважды, затем ВВОД, и после этого на экране появится либо исходная картинка (см. рис. 2), либо запомненная информация.
Выключение блокировки производится в том же кадре УСТАНОВКИ (см. рис. 6), но при этом следует нажать клавишу «−», (слово ВКЛ поменяется на ВЫКЛ), затем клавишу ВВОД.
Корректировка яркости (контрастности) изображения на экране стимулятора.
По желанию пользователя можно изменить яркость (контрастность) изображения на экране. Для этого, войдя в кадр УСТАНОВКИ (см. рис. 6) и совместив курсов со строкой ЯРКОСТЬ, следует нажимать клавиши «+» или «−» , при этом цифровое обозначение будет меняться в диапазоне 30—45. После выбора того или иного значения яркости следует нажать клавишу ВВОД. Рекомендуемым значением яркости является 37.
Сообщение о необходимости замены источника питания стимулятора.
При истощении источника питания стимулятора в нижней части экрана появится мигающее сообщение: РВЗ (Рекомендуемое Время Замены). Это сообщение выводится в кадры, показанные на рисунках 2, 3, 9, 10. В подобном случае следует обратиться на завод-изготовитель стимулятора, где и будет произведена замена источника питания.
Корректировка текущего времени
ВНИМАНИЕ! Корректировку текущего времени следует производить без подключённого пациента, т. к. после корректировки данные из памяти стимулятора стираются, при этом время подключения пациента — отсутствует, гистограмма и график изменения импеданса становятся недоступными для пользователя.
В случае, если надо изменить текущее время, указанное в кадре стимулятора (см. рис. 2), что может потребоваться, например, при переходе на зимнее/летнее время или по причине отставания или убегания вперёд часов стимулятора, предусмотрена корректировка текущего времени. Для этого при помощи клавиши «↓» следует вывести на экран последний кадр УСТАНОВКИ, показанный на рисунке 8, установить курсор на строке ЧАСЫ (при необходимости) и, нажимая клавиши «+» или «−» , установить требуемое значение, затем переместить курсор на строку МИНУТЫ и установить нужное значение. После установки требуемого времени следует ввести его в память стимулятора — нажать клавишу ВВОД.
После корректировки текущего времени надо произвести установку даты и времени подключения пациента (см. п. 4.1).
Параметры стимулятора
В наружном стимуляторе ЭКСТАЙМ имеется широкий диапазон параметров стимуляции и их значений. Стимулятор позволяет осуществлять как одиночное, так и групповое введение желаемых значений параметров стимуляции.
Предусмотрен определенный набор значений параметров, называемый стандартными параметрами. Стандартные параметры вводятся группой для предсердного и желудочкового каналов одновременно. Завод-изготовитель выпускает стимулятор ЭКСТАЙМ, установленный в режим DDD на стандартные параметры.
Перечень параметров стимуляции и их значений
- Режимы стимуляции: DDD, VDD, DVI, DOO, VVI, VOO, AAI, AOO;
- Частота стимулирующих импульсов 30—150 имп/мин (шаг приращения 5 имп/мин. Стандартное значение 60 имп/мин;
- Амплитуда стимулирующего импульса предсердного (А) и желудочкового (V) каналов: 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0; 4,5; 5,0; 6,0; 7,5 В (стандартное значение 4,0 В);
- Длительность стимулирующих импульсов предсердного (А) и желудочкового (V) каналов: 0,125—1,00 мс (шаг приращения 0,125 мс. Стандартное значение 0,375 мс);
- Чувствительность по предсердному каналу (к Р-волне): 0,6; 0,9; 1,2; 1,7; 2,1; 3,3; 4,4; 6,5 мВ (стандартное значение 1,2 мВ);
- Чувствительность по желудочковому каналу (к R-волне): 0,9; 1,3; 1,9; 2,7; 3,5; 5,0; 7,4; 12,0 мВ (стандартное значение 2,7 мВ);
- Постжелудочковый предсердный рефрактерный период (ПЖПРП): 312—500 мс (шаг приращения 62 мс. Стандартное значение 312 мс);
- Рефрактерный период желудочкового канала: 250—437 мс (шаг приращения 62 мс. Стандартное значение 312 мс);
- Гистерезис по предсердному каналу: 0—375 мс (шаг приращения 125 мс. Стандартное значение 0);
- А-V задержка: 0; 31; 62; 93; 125; 187; 250; 312 мс (стандартное значение 187 мс);
- Режим «ВАРИО» по предсердному и желудочковому каналам: режим «ВАРИО» используется как временная функция на амплитудах 2,5 В; 5,0 В или 7,5 В одновременно по двум каналам;
- Импеданс электродов предсердного и желудочкового каналов (Ом);
- Временные функции: маркеры, выключение стимула;
Комплексные программы: Стандартная программа — для режимов двухкамерной стимуляции: DDD, VDD, DVI, DOO; Стандартные программы — для режимов однокамерной стимуляции: AAI, AOO и VVI, VOO.
Режимы стимуляции
Режимы стимуляции — DDD, VDD, DVI, DOO, VVI, VOO, AAI, AOO — можно ввести непосредственно из меню на экране стимулятора (см. рис. 3).
Режимы двухкамерной стимуляции.
РЕЖИМ DDD. Стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер с проведением спонтанного предсердного сокращения на желудочки.
В режиме DDD возможны стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер; спонтанное сердечное сокращение (предсердное или желудочковое) ингибирует нанесение стимула на соответствующую камеру, а спонтанный предсердный ритм вызывает последующую стимуляцию желудочков. При отсутствии спонтанного ритма происходит последовательная AV стимуляция с запрограммированной частотой и AV задержкой.
Если во время предсердного выскальзывающего интервала воспринято спонтанное предсердное сокращение, стимул на предсердие не наносится. Если спонтанное предсердное сокращение не воспринято, по окончании предсердного выскальзывающего интервала на предсердия наносится стимул и начинается АV-задержка.
Если во время AV-задержки воспринято спонтанное желудочковое сокращение, желудочковый стимул не наносится. Если во время AV-задержки спонтанного сокращения не происходит, по окончании AV-задержки на желудочки наносится стимул.
Спонтанное желудочковое сокращение, воспринятое вне рефрактерного периода желудочка, блокирует нанесение и предсердного, и желудочкового стимулов и даёт начало новому предсердному выскальзывающему интервалу.
Показания:
Режим DDD показан при нарушениях AV проводимости с сохранённой или нарушенной функцией синусового узла.
Противопоказания:
Режим DDD противопоказан при наличии постоянной формы фибрилляции предсердия или при «молчащем» предсердии.
РЕЖИМ VDD. Воспринимающий активность и предсердий, и желудочков, но стимулирующий только желудочки; т. е. стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом Р и ингибируемая зубцом R.
В режиме VDD (в отличие от режима DDD) стимуляции предсердий не происходит, поэтому базовый интервал начинается от спонтанного предсердного комплекса, желудочковой экстрасистолы или после окончания предыдущего базового интервала, если в нём не возникло спонтанного комплекса. Воспринятый предсердный комплекс начинает новый временной цикл и после AV задержки наносится стимул на желудочек. Следующий импульс будет нанесён через интервал, равный периоду стимуляции плюс AV задержка.
РЕЖИМ DVI. Последовательная AV стимуляция.
В режиме DVI стимулируются обе камеры, но воспринимаются только желудочковые сокращения, так что при отсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры сердца стимулируются с запрограммированной частотой и АV-задержкой. Если в течение предсердного выскальзывающего интервала воспринимается желудочковое сокращение, нанесение стимулов (и желудочкового, и предсердного) блокируется и начинается отсчёт нового предсердного выскальзывающего интервала. Если спонтанное сокращение желудочков воспринято не было, по окончании предсердного выскальзывающего интервала на предсердие наносится стимул, который даёт начало короткому «слепому» периоду желудочкового воспринимающего канала (чтобы предотвратить восприятие по нему предсердного стимула) и АV-задержке. Спонтанное желудочковое сокращение, воспринятое во время АV-задержки, ингибирует нанесение желудочкового стимула и начинает отсчёт предсердного выскальзывающего интервала; если спонтанное желудочковое сокращение не воспринято, по окончании АV-задержки наносится стимул на желудочки.
Показания:
Режим DVI показан в случаях, когда требуется двухкамерная стимуляция и по каким-либо причинам восприятие предсердных сокращений нежелательно.
Противопоказания:
Режим DVI противопоказан при наличии конкурирующего предсердного ритма или при «молчащем» предсердии.
РЕЖИМ DOO. Асинхронная двухкамерная стимуляция.
В режиме DOO происходит стимуляция обеих камер с запрограммированной частотой и AV задержкой вне зависимости от спонтанного ритма.
Режимы однокамерной стимуляции.
РЕЖИМ AAI. Р-запрещаемая стимуляция предсердий.
Режим AAI обеспечивает стимуляцию только предсердий с запрограммированной частотой при отсутствии собственной предсердной активности. Спонтанное сокращение, возникающее в течение периода готовности, блокирует стимул от стимулятора и даёт начало отсчёту нового временного цикла.
Показания:
Режим AAI показан при нарушениях функции синусового узла (отказ синусового узла, синусовая брадикардия, синдром брадитахи), вызывающих брадиаритмии с клинической симптоматикой.
Противопоказания:
Режим AAI противопоказан при нарушениях AV проводимости, мерцательной аритмии, трепетании предсердий, а также при сочетании данных состояний.
РЕЖИМ АОО. Асинхронная стимуляция предсердий.
В режиме АОО стимуляция предсердий происходит с запрограммированной частотой вне зависимости от спонтанного ритма.
Показания:
Этот режим показан, когда необходима постоянная стимуляция предсердий.
Противопоказания:
Режим АОО противопоказан при наличии конкурирующего собственного ритма или при нарушениях AV проводимости.
РЕЖИМ VVI. R-запрещаемая стимуляция желудочков.
Режим VVI обеспечивает стимуляцию только желудочков с запрограммированной частотой при отсутствии собственного ритма сердца. Спонтанное сокращение, возникающее в течение периода готовности, блокирует стимул от стимулятора и даёт начало отсчёту нового временного цикла.
Показания:
Режим VVI показан при симптоматических брадикардиях любой этиологии, в том числе при AV блокадах и разных проявлениях СССУ, таких, как синоаурикулярная блокада, синусовая брадикардия и синдром брадитахи.
Противопоказания:
Режим VVI противопоказан при наличии пейсмейкерного синдрома.
РЕЖИМ VOO. Асинхронная стимуляция желудочков.
Стимуляция желудочков происходит с запрограммированной частотой вне зависимости от спонтанного ритма.
Показания:
Этот режим показан, когда необходима постоянная стимуляция желудочков.
Противопоказания:
Режим противопоказан при наличии конкурирующего собственного ритма и в случае наличия или возможного развития у пациента пейсмейкерного синдрома при стимуляции желудочков.
Частота стимуляции
Вводимые значения: 30 — 150 имп/мин. Шаг приращения 5 имп/мин. Стандартное значение 60 имп/мин.
Частота стимуляции — это количество импульсов, наносимых кардиостимулятором в минуту. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесеными стимулами, который называется интервалом стимуляции.
Базовая частота стимуляции не зависит от состояния источника пи? тания в течение всего срока службы кардиостимулятора. То есть значение ее будет постоянным вплоть до наступления Рекомендуемого Времени Замены стимулятора — РВЗ.
Гистерезис
Вводимые значения: 0 — 375 мс. Шаг приращения 125 мс. Стандартное значение 0.
Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными на одну камеру сердца импульсами, который называется интервалом стимуляции (см. раздел 5.3 настоящего руководства). Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным на ту же камеру импульсом называется выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал и интервал стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала стимуляции на величину введённого гистерезиса.
Амплитуда и длительность
Амплитуда стимулирующего импульса
Амплитуда стимулирующе? го импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но вводится раздельно для каждого канала.
Вводимые значения: : 1,0 — 5,0 В (шаг приращения 0,5 В); 6,0 В; 7,5 В. Стандартное значение 4,0 В.
Длительность стимулирующего импульса
Длительность стимулирующего импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но вводится раздельно для каждого канала.
Вводимые значения: 0,125 — 1,00 мс (шаг приращения 0,125 мс). Стандартное значение 0,375 мс.
AV задержка
Вводимые значения: 0, 31, 62, 93, 125, 187, 250, 312 мс. Стандартное значение 187 мс.
В типичном варианте AV-задержка — это интервал между стимулом, нанесенным на предсердие, и последующим стимулом, нанесенным на желудочки при отсутствии спонтанной желудочковой активности. Интервал между спонтанным предсердным сокращением и последующим стимулом, нанесенным на желудочек при отсутствии спонтанной желудочковой активности, называется PV-задержкой.
В стимуляторе ЭКСТАЙМ оба этих интервала равны, то есть интервал PV не имеет отличий от величины интервала AV.
Чувствительность
Вводимые значения по предсердному каналу: 0.6, 0.9, 1.2, 1.7, 2.1, 3.3, 4.4, 6.5 мВ. Стандартное значение 1.2 мВ.
Вводимые значения по желудочковому каналу: 0.9, 1.3, 1.9, 2.7, 3.5, 5.0, 7.4, 12.0 мВ. Стандартное значение 2.7 мВ.
Чувствительность измеряется в милливольтах и устанавливается раздельно для предсердий и желудочков.
Во избежание возникновения проблем, связанных с невосприятием управляющего сигнала, необходимо определять порог чувствительности.
В стимуляторе ЭКСТАЙМ определение порога чувствительности осуществляется вручную.
Для определения порога чувствительности необходимо сначала уменьшить частоту стимуляции настолько, чтобы на ЭКГ регистрировался спонтанный ритм. Затем следует уменьшать чувствительность (т. е. вводить бóльшие цифровые значения) до тех пор, когда управляющий сигнал перестанет восприниматься. Последнее значение чувствительности, при котором стимулятор «не ошибается», и будет пороговым.
Определение порога чувствительности можно также осуществлять с помощью введения ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ: МАРКЕРЫ или ВЫКЛ. СТИМУЛА (см. п. 6.1 настоящего руководства). При этом на экране стимулятора будут регистрироваться маркеры воспринятых сокращений и маркеры стимулов, а также частота следования маркеров любых событий (имп/мин).
Определение порога чувствительности в этом случае производится при введении одной из перечисленных выше временных функций, при этом клавиша ВВОД удерживается до тех пор, пока не закончится тест определения порога чувствительности.
Маркеры воспринятых сокращений.
Каждый из символов этих маркеров имеет свою принадлежность:
Р — воспринятое предсердное сокращение;
R — воспринятое желудочковое сокращение;
А — предсердный стимул;
V — желудочковый стимул.
В этом же кадре на экране стимулятора предусмотрено изменение значений чувствительности, при уменьшении которой наступает момент, когда управляющий сигнал перестаёт восприниматься, т. е. символ «Сердце» (восприятие) перестаёт мигать, а символ «Стимулятор» (стимуляция) начинает мигать с частотой, значение которой высвечивается на экране стимулятора. Предыдущее значение чувствительности, при которой символ «Сердце» мигал, и будет пороговым.
Порог чувствительности по предсердному каналу определяется с помощью ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ в режимах DDD или AAI. При этом в режиме DDD используется временная функция ВЫКЛ. СТИМУЛА, а в режиме AAI возможно использование любой из временных функций: МАРКЕРЫ или ВЫКЛ. СТИМУЛА.
Порог чувствительности по желудочковому каналу определяется в режимах VDD, DVI или VVI при использовании временной функции МАРКЕРЫ.
Примечание. При установке чувствительности рекомендуется поддерживать запас чувствительности по отношению к пороговому значению не менее 2:1.
Рефрактерный период
Вводимые значения по предсердному каналу (ПЖПРП): 312, 375, 437, 500 мс. Стандартное значение 312 мс.
Вводимые значения по желудочковому каналу: 250, 312, 375, 437 мс. Стандартное значение 312 мс.
В двухкамерных кардиостимуляторах рефрактерные периоды существуют и в предсердном, и желудочковом каналах. Величина рефрактерного периода вводится раздельно для предсердий и желудочков.
Рефрактерный период каждого из каналов начинается после воспринятого спонтанного или навязанного комплекса.
Рефрактерный период состоит из двух частей: абсолютного рефрактерного периода и относительного рефрактерного периода. Все сигналы, возникающие в период абсолютного рефрактерного периода, игнорируются кардиостимулятором.
Относительный рефрактерный период — величина постоянная и равна 125 мс. Если во время относительного рефрактерного периода воспринят сигнал, от него начинается новый отсчёт относительного рефрактерного периода. Длительное восприятие сигналов с частотой около 50 Гц вызывает переход кардиостимулятора в асинхронный режим стимуляции с запрограммированной базовой частотой. Асинхронная стимуляция прекращается при исчезновении помех и возобновляется стимуляция с запрограммированными параметрами.
В режимах DDD и VDD предсердный рефрактерный период состоит их двух частей: абсолютного рефрактерного периода (соответствующего АV или PV задержке) и постжелудочкового предсердного рефрактерного периода (ПЖПРП), который начинается после желудочкового стимула или воспринятого желудочкового сокращения. ПЖПРП является программируемой частью общего предсердного рефрактерного периода. Поскольку относительный рефрактерный период — величина постоянная, при изменении продолжительности ПЖПРП изменяется только абсолютный рефрактерный период.
Функция ВАРИО
Для определения порога стимуляции (ПС) предусмотрена временная функция ВАРИО, введение которой осуществляется одновременно для предсердного и желудочкового каналов (двойное ВАРИО).
Порогом стимуляции называется минимальная энергия электрического импульса, необходимая для активации миокарда (то есть его сокращения в ответ на нанесенный электрический импульс). Пороговая энергия стимулирующего импульса на данный момент есть величина постоянная и определяется амплитудой и длительностью стимулирующего импульса.
В наружном стимуляторе ЭКСТАЙМ порог стимуляции измеряется по амплитуде (по напряжению) и выражается в вольтах.
Для реализации в стимуляторе функции ВАРИО нужно с помощью клавиши «↓» вывести на экран кадр с параметром ВАРИО, при этом каждому режиму соответствует свой кадр с необходимым набором параметров (см. рис. 9, 10).
Далее курсор совмещается со строкой ВАРИО, выбирается нужное значение амплитуды (клавиши «+» или «−») после этого нажимается и удерживается клавиша ВВОД, при этом ВАРИО-цикл будет повторяться до тех пор, пока клавиша ВВОД остаётся в нажатом состоянии.
Рис. 9. Для режима DDD.
Рис. 10. Для режима AAI.
ВАРИО-цикл производится в асинхронном режиме и состоит из двух фаз:
1-я фаза состоит из 16 импульсов постоянной амплитуды, соответс? твующей введённой величине. Стимуляция в этой фазе осуществляется с частотой равной 100 имп/мин.
2-я фаза (фаза ВАРИО) состоит из 16 импульсов с амплитудой, уменьшающейся от установленного значения до нулевого, при этом частота стимуляции равна 120 имп/мин.
Уменьшение амплитуды каждого импульса относительно предыдущего зависит от введённой амплитуды ВАРИО, но для каждой амплитуды есть величина постоянная (шаг ВАРИО).
ВАРИО-тест выполняется на 3 амплитудах : 2.5 В, 5.0 В и 7.5 В.
Как было сказано выше, фаза ВАРИО состоит из 16 стимулов, 15 из которых следуют с постепенно уменьшающейся на величину шага амплитудой, и конечного нулевого значения, которое имеет инвертированный артефакт.
Следовательно, ВАРИО-фаза состоит из 15 шагов.
Таким образом,
для А = 7.5 В величина шага: 7.5:15 = 0.5В;
для А = 5.0 В величина шага: 5:15 = 0.33 В;
для А = 2.5 В величина шага: 2.5:15 = 0.17 В;
Порог стимуляции рассчитывают, умножая число безответных импульсов на величину шага.
ВНИМАНИЕ! В целях безопасности больного проведение ВАРИО-теста можно осуществлять на базовой частоте. При этом стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла осуществляется с базовой частотой (любой ранее введённой), а во второй фазе — с частотой на 20% выше базовой, т. е. если базовая частота равна 60 имп/мин, то стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла проводится с частотой 60 имп/мин, а во второй фазе — с частотой 72 имп/мин.
Для реализации ВАРИО-теста на базовой частоте следует вначале ввести ВАРИО, затем (не отпуская клавишу ВВОД) нажать и отпустить клавишу СТАНД.
Проведение ВАРИО-теста на базовой частоте позволяет обезопасить пациента от неприятных ощущений. При отпускании клавиши ВВОД функция ВАРИО выключается, и стимулятор переходит в обычный режим работы с ранее введёнными значениями параметров.
Импеданс
Импеданс электрода измеряется для предсердного и желудочкового каналов раздельно при любом режиме стимуляции. Для измерения импеданса нужно при помощи клавиши «↓» вывести на экран кадр с параметрами ИМПЕДАНС (для режимов DDD и AAI кадры соответствуют рисункам 9 и 10) и совместить курсор со строкой ИМПЕДАНС А или ИМПЕДАНС V. Далее нажимается и удерживается клавиша ВВОД, после этого на экране высвечивается измеренное значение импеданса в Омах. Измерение осуществляется до тех пор, пока клавиша ВВОД удерживается в нажатом состоянии. Во время измерения импеданса стимулятор наносит стимулы с амплитудой 5,0 В, длительностью импульса 1,25 мс и с частотой 100 имп/мин. При отпускании клавиши ВВОД измерение импеданса прекращается, и стимулятор переходит в обычный режим работы.
Стандартные параметры
В стимуляторе ЭКСТАЙМ предусмотрена возможность введения стандартной программы для режимов двухкамерной стимуляции: DDD, VDD, DVI, DOO и для режимов однокамерной стимуляции: AAI, AOO, VVI, VOO.
На передней панели стимулятора слева расположена кнопка красного цвета СТАНД. Посредством этой кнопки при двухкамерной стимуляции осуществляется введение стандартных параметров одновременно по обоим каналам.
Стандартные параметры при двухкамерной стимуляции:
- режим стимуляции — DDD;
- частота следования импульсов — 60 имп/мин;
- амплитуда стимула А и V-каналов — 4,0 В;
- длительность стимула А и V-каналов — 0,375 мс;
- чувствительность А (предсердие) — 1,2 мВ;
- чувствительность V (желудочек) — 2,7 мВ;
- рефрактерный период А (ПЖПРП) — 312 мс;
- рефрактерный период V — 312 мс;
- гистерезис — 0 мс;
- А-V задержка — 187 мс;
В режимах однокамерной стимуляции введение программы СТАНД не изменяет режима стимуляции (AAI, AOO, VVI, VOO). Значения остальных параметров (кроме АV-задержки) соответствует указанным стандартным значениям при двухкамерной стимуляции. В режимах AAI, AOO введение программы СТАНД устанавливает стандартные параметры по предсердному каналу. В режимах VVI, VOO устанавливаются стандартные параметры по желудочковому каналу.
Диагностические данные
Измерение частоты воспринятых сердечных сокращений
При введении функций стимулятора МАРКЕРЫ или ВЫКЛ. СТИМУЛА на экран стимулятора выводятся маркеры. Маркерами отмечаются следующие моменты: нанесённый стимулятором стимул, воспринятое спонтанное сокращение и частота этих событий.
В режимах DDD, AAI активизируются маркеры предсерд-ного канала, в режимах VDD, DVI, VVI активизируются маркеры желудочкового канала.
Введение функции МАРКЕРЫ обеспечивает стимуляцию с базовой частотой; введение функции ВЫКЛ. СТИМУЛА полностью прекращает стимуляцию (режим OFF), при этом регистрируются только маркеры воспринятых сокращений.
Примечание. В режиме VVI при введении функции ВЫКЛ. СТИМУЛА маркеры воспринятых сокращений не регистриру-ются.
ВНИМАНИЕ! Режим OFF не рекомендуется применять у стимуляторо-зависимых пациентов и у тех пациентов, на которых может неблагоприятно отразиться даже кратковременное прекращение стимуляции.
Для активизации маркеров следует при помощи клавиши «↓» вывести на экран кадр с функциями МАРКЕРЫ, ВЫКЛ. СТИМУЛА, который располагается после кадров с параметрами (для режимов DDD и AAI эти кадры с параметрами представлены на рисунках 9 и 10). Далее курсор совмещается со строкой МАРКЕРЫ или ВЫКЛ. СТИМУЛА. После этого нажимается и удерживается клавиша ВВОД, при этом в зависимости от установленного режима на экране стимулятора появляется кадр, показанный на рисунке 11 или 12.
Рис. 11. Для режима DDD, функция «ВЫКЛ. СТИМУЛА».
Рис. 12. Для режима AAI, функция «МАРКЕРЫ».
Маркер стимула на экране стимулятора отображается символом «Стимулятор», маркер воспринятого сокращения — символом «Сердце». Наличие маркеров вызывает мигание соответствующих символов, при этом частота мигания соответствует частоте следования маркеров, значение которой (имп/мин) высвечивается напротив символов.
Цифра при мигающем символе «Стимулятор» является измеренной ЧАСТОТОЙ ВОСПРИНЯТОГО СЕРДЕЧНОГО СОКРАЩЕ-НИЯ.
Во время выполнения функций с маркерами, когда клавиша ВВОД удерживается, можно переключать значения чувствительности или частоты. Для этого следует вначале совместить курсор с нужным параметром, затем с помощью клавиш «+» или «−» установить требуемую величину, и после этого произойдёт переключение значения параметра.
Использование маркеров облегчает проверку работы системы стимуляции. При помощи маркеров можно определить частоту спонтанного ритма и частоту стимуляции, определить порог чувствительности (см. раздел 5.7).
Гистограмма навязанных и воспринятых сокращений
В наружном стимуляторе ЭКСТАЙМ регистрируются импульсы стимуляции и спонтанные воспринятые сокращения, количество которых с течением времени постоянно обновляется. Данные представляются на экране стимулятора в виде столбиковой диаграммы, отражающей процентное соотношение импульсов стимуляции и спонтанных воспринятых сокращений.
Вывод на экран данных гистограммы сокращений обеспечивается нажатием клавиши «↓» с последующим выводом на экран кадра, примерный вид которого показан на рисунке 13. На экране указывается дата подключения пациента, время сбора информации для выбранного режима стимуляции, количество считанных стимулов для А- и V-каналов и режим стимуляции.
Рис. 13.
Рис. 14.
Для вывода на экран собственно гистограммы (см. рис. 14) следует нажать клавишу ВВОД. Для возврата в кадр с данными гистограммы, показанный на рисунке 13, следует повторно нажать клавишу ВВОД.
Как видно из рисунка 14, гистограмма состоит из столбцов, каждый из которых имеет обозначение:
Р — воспринятые предсердные сокращения (Р-волна);
А — предсердные импульсы стимуляции;
R — воспринятые желудочковые сокращения (R-волна);
V — желудочковые импульсы стимуляции.
Над столбцами Р и А (R и V) указано процентное соотношение импульсов стимуляции и воспринятых сокращений для предсердия и желудочка.
При переходе на другой режим стимуляции данные гистограммы стираются.
Гистограмма с данными может быть занесена в память стимулятора. Для этого, находясь в одном из кадров, показанных на рисунках 13 и 14, следует нажать клавишу СТАНД, затем ВВОД, и информация запишется в память стимулятора. Число введений в память стимулятора не ограничено, при этом в памяти всегда остаётся 15 последних введений информации, которые сохраняются до установки даты и времени подключения нового пациента (см. п. 4.1). Считывание информации из памяти производится в одном из кадров, показанных на рисунках 13 и 14, посредством нажатия клавиши «−», после чего на экране отобразится информация с номером памяти (см. рис. 15, 16), при этом номеру 01 соответствует последнее введение в память.
Рис. 15.
Вывод на экран предыдущих введений информации из памяти осуществляется повторными нажатиями клавиши «−» , при этом каждое последующее нажатие изменяет номер памяти от 01 до 15. Нажатие клавиши «+» уменьшает номер памяти, т. е. выводит на экран более позднюю запись информации. Таким образом, нажатия клавиш «−» или «+» производят «перелистывание» записанной информации в ту или другую сторону, осуществляя тем самым поиск нужной информации в памяти стимулятора. Возврат к текущим данным гистограммы осуществляется нажатием клавиши СТАНД.
Рис. 16
График изменения импеданса во времени
Стимулятор позволяет выводить на экран график изменения импеданса предсердного и желудочкового каналов за установленный отрезок времени, значение которого может изменяться в следующей последовательности: 10 мин, 30 мин, 1 ч, 2 ч, 5 ч, 10 ч и 24 ч. В зависимости от установленного времени периодичность измерений импеданса составляет:
при установке 10 мин — через каждые 2 минуты;
при установке 30 мин — через каждые 5 минут;
при установке 1 ч — через каждые 10 минут;
при установке 2 ч — через каждые 20 минут;
при установке 5 ч — через каждые 30 минут;
при установке 10 ч — через каждый час;
при установке 24 ч — через каждый час.
Для построения графика следует при помощи клавиши «↓» выйти в кадр, соответствующий рисунку 17.
Рис. 17.
Рис. 18.
Нажимая клавиши «+» или «−», установите требуемое для построения графика время, затем нажмите клавишу ВВОД, и начнётся процесс построения графика, при этом на экране вначале появится сообщение: ИЗМЕРЕНИЕ ИМПЕДАНСА, — затем через несколько секунд появится кадр, соответствующий рисунку 18, в котором указывается время, оставшееся доя конца построения графика.
Примечание. Если в процессе построения графика потребуется отменить его, то нажимается клавиша СТАНД, затем ВВОД, и на экране появится кадр, соответствующий рисунку 17 или 19.
В процессе построения графика стимулятор продолжает работать в обычном режиме, при этом допускается производить любые необходимые действия: изменение значений параметров, определение импеданса, введение блокировки и т. д.
По истечении установленного для построения графика времени вместо кадра, показанного на рисунке 18, появится кадр, изображённый на рисунке 19.
Рис. 19.
Для просмотра графика следует при помощи клавиши «↓» совместить курсор со строкой ПРОСМОТР, далее нажать клавишу ВВОД, и на экран выведется график изменения импеданса, примерный вид которого показан на рисунке 20.
Рис. 20.
В кадре, кроме графика, указаны дата и время начала построения графика и его временной интервал, экстремальные значения импеданса в ОМах, канал (в данном случае — А — предсердный), режим стимуляции и номер памяти.
Для вывода на экран графика V-канала (желудочка) следует нажать клавишу «↓» или «↓». Возврат в кадр, показанный на рисунке 19, осуществляется нажатием клавиши ВВОД.
Построенный график автоматически заносится в память стимулятора, при этом в памяти может храниться 15 последних построенных графиков. Считывание информации из памяти производится в кадре, показанном на рисунке 20, посредством нажатия клавиши «−» , при этом после каждого нажатия этой клавиши на экране будет появляться предыдущая запись графика с номером памяти от 01 до 15. Нажатие клавиши «+» «перелистывает» данные из памяти в обратной последова-тельности.
Значения импеданса в ОМах, измеренные в процессе построения графика, можно вывести на экран — для этого, находясь в кадре с графиком, нужно нажать и удерживать клавишу СТАНД.
При установке даты и времени подключения нового пациента (см. п. 4.1) данные из памяти стираются.
Меры предосторожности
Пациент с подключённым наружным стимулятором может подвергаться воздействиям, включая медицинские, которые могут в той или иной степени сказаться на функционировании системы стимуляции. Нужно помнить о том, что теоретически электрические и электромагнитные сигналы достаточной силы могут влиять на работу стимулятора. Это воздействие может привести к ингибированию стимулятора или к переводу его в асинхронный режим работы. Кроме того, возможно нарушение работы стимулятора и/или повреждение тканей около электродов.
Механические воздействия
Физическое воздействие (удар) может привести к повреждению стимулятора. Если такой факт имел место, следует проверить работоспособность стимулятора. Для этого по экрану стимулятора надо определить, какой установлен режим, осуществляется ли его переключение; в кадре с параметрами проверить переключение значений одного или двух параметров. Дальнейшее подключение стимулятора к пациенту желательно производить под контролем ЭКГ.
Дефибрилляция
В наружном стимуляторе ЭКСТАЙМ предусмотрена защита от разряда дефибриллятора. Тем не менее, после дефиб-рилляции стимулятор должен быть проверен, т. к. возможно изменение программы в результате нанесения разрядов высокой энергии. При проверке следует определить по экрану стиму-лятора, какой установлен режим и значения параметров, не изменились ли они после воздействия разрядов дефибриллятора.
В результате разряда дефибриллятора на кончике стимулирующего электрода может возникнуть ток большой силы, что может привести к термическому повреждению миокарда (возможно повышение порога стимуляции!!!). Во избежание этого электроды дефибриллятора следует располагать на максимальном удалении от стимулятора и его электродов.
Применение электрохирургии
Несмотря на имеющуюся защиту от влияния электро-магнитной интерференции на стимулятор, при использовании электрохирургической аппаратуры, генерирующей сигналы с высокой энергией, все же существует вероятность появления каких-либо нарушений. В частности, может произойти ингиби-рование стимулятора или переход его в режим асинхронной стимуляции.
При использовании высокой энергии возможно также повреждение миокарда в зоне контакта с электродом, что, в свою очередь, может привести к ожогу, а вследствие этого — к появлению нарушений ритма.
Во избежание этого следует применять электрохирур-гическую технику на максимально возможном удалении от стимулятора.
Если электрохирургия необходима, то:
- разряды следует наносить короткими залпами;
- следует использовать минимальные значения энергии;
- время экспозиции должно быть как можно меньше;
- расстояние от стимулятора должно быть как можно больше;
- операцию рекомендуется проводить под ЭКГ-контролем.
Если можно, стимулятор лучше перевести в режим VOO — это устранит риск ингибирования КС.
После операции следует проверить систему стимуляции.