Руководство по эксплуатации ЭКС-552M-SSI

Настоящее руководство предназначено для ознакомления врачей, ра­ботающих в области кардиостимуляции, с принципами работы, особеннос­тями применения отечественного кардиостимулятора ЭКС-552М-SSI. Технические характеристики представлены здесь.

Содержание

1. Введение

ЭКС-552М - имплантируемый мультипрограммируемый однокамерный электрокардиостимулятор с функцией телеметрии - представляет собой электронное устройство для стимуляции желудочка или предсердия (в R- и Р-запрещаемых режимах) и кодируется символом SSI в соответствии с Международным буквенным идентификационным кодом водителей ритма.

Функция телеметрии позволяет получить информацию об истинных зна­чениях параметров и режимах, состоянии батареи, импедансе электрода, частоте импульсов стимуляции и воспринятых комплексов.

ЭКС-552М - монополярный кардиостимулятор, то есть корпус стимуля­тора является положительным полюсом (анодом), а кончик электрода -отрицательным полюсом (катодом) цепи стимуляции.

ЭКС-552М используется с монополярными электродами, имеющими диаметр коннекторной части 5,2 мм.

Программирование и интеррогирование (запрос заданных параметров) ЭКС-552М осуществляются программатором ПРОГРЭКС-040. Данные ин-террогирования выводятся на экран программатора. Для получения деталь­ной информации о работе с программатором следует обратиться к РУКО­ВОДСТВУ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРОГРЭКС-040.

 

2. Параметры электрокардиостимулятора

В ЭКС-552М имеется широкий диапазон параметров стимуляции и их значений. Программатор позволяет осуществлять как одиночное, так и груп­повое программирование желаемых значений параметров стимуляции.

Предусмотрен определенный набор значений программируемых пара­метров, называемый стандартными параметрами, которые программиру­ются группой.

Изготовитель выпускает ЭКС-552М с установленными стандартными параметрами, соответствующими режиму стимуляции VVI.

2.1.  Перечень параметров стимуляции и их значений

• Режимы стимуляции: VVI, VOO, AAI, АОО
• Частота стимулирующих импульсов: 30-150 мин^-1 (шаг приращения 5 имп/мин. Стандартное значение 60 мин^-1)
• Амплитуда стимулирующих импульсов в вольтах (В): 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0; 4,5; 5,0; 6,0; 7,5 В (стандартное значение 4,0 В)
• Длительность стимулирующих импульсов в миллисекундах (мс):   0,125-1,0 (шаг приращения 0,125 мс. Стандартное значение 0,375 мс)
• Чувствительность в милливольтах (мВ):
  -    к R-волне: 0,9; 1,3; 1,9; 2,7; 3,5; 5,0; 7,4; 12,0 (стандартное значение 2,7 мВ)
  -    к Р-волне: 0,6; 0,9; 1,2; 1,7; 2,1; 3,3; 4,4; 6,5 (стандартное значение  1,2 мВ)
• Рефрактерный период в миллисекундах (мс): 250; 312; 375; 437    (стан­дартное значение 312 мс)
• Гистерезис в миллисекундах (мс): 0-375 (шаг приращения 125 мс. Стан­дартное значение 0)
• Режим «Варио»: используется как временная функция на амплитудах 2,5; 5,0; 7,5 В
• Импеданс электрода измеряется в Ом
• Временные функции:
  -    выключение магнитной функции;
  -    включение частоты 30 имп/мин;
  -    выключение стимула

Примечание. При включении временных функций на экран программа­тора выводятся маркеры импульсов стимуляции и воспринятых сокра­щений.

• Комплексная программа: Стандарт.

2.2.  Режимы стимуляции

Режимы стимуляции - Wl, VOO, AAI, АОО - можно запрограммировать непосредственно из меню программатора.

При работе в режиме VVI управляющим сигналом является зубец R, при работе в режиме AAI - зубец Р.

При отсутствии собственных сердечных сокращений в заданном ин­тервале стимуляции кардиостимулятор генерирует импульсы с установ­ленной для него частотой. При появлении спонтанной активности серд­ца вне рефрактерного периода кардиостимулятора (в периоде готовнос­ти) аппарат воспринимает ее, генерирование стимулирующего импуль­са блокируется, и пока сохраняется такая ситуация, генерирования сти­мулирующих импульсов не происходит. Если в течение определенного времени спонтанный сердечный сигнал (R или Р) не возникает, происхо­дит генерирование стимулирующего импульса, и пока сохраняется та­кая ситуация, кардиостимулятор будет функционировать постоянно с базовой частотой.

При работе кардиостимулятора в режиме VOO/AOO генерирование сти­мулирующего импульса происходит постоянно независимо от наличия спон­танных сокращений.

2.3.  Базовая (основная) частота стимуляции

Программируемые значения: 30-150 мин-1. Шаг приращения 5 мин-1 Стандартное значение 60 мин-1.

Базовая (основная) частота стимуляции - это количество импульсов, наносимых кардиостимулятором в минуту. Частота стимуляции рассчиты­вается по интервалу между двумя последовательно нанесенными стиму­лами, который называется ИНТЕРВАЛОМ СТИМУЛЯЦИИ. Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом называется ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИМ ИНТЕРВАЛОМ.

В тех случаях, когда запрограммированное значение гистерезиса (см. раздел 2.4) равно нулю, интервал стимуляции и выскальзывающий интер­вал равны.

Базовая частота стимуляции не зависит от состояния источника питания в течение всего срока службы стимулятора. То есть значение ее будет по­стоянным вплоть до наступления Рекомендуемого Времени Замены стиму­лятора. Если же срок службы кардиостимулятора, определяемый с помо­щью магнитного теста или телеметрии (Батарея - КСС), был превышен и истощение источника питания стало угрожающим, базовая частота стиму­ляции может уменьшиться до 20%, а длительность импульса увеличится до 1,25 мс.

2.4.  Гистерезис

Программируемые значения: 0-375 мс. Шаг приращения 125 мс. Стан­дартное значение 0.

Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя после­довательно нанесенными импульсами, который называется интервалом стимуляции. Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом называется выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал и интервал стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала стимуляции на величину запрограммированного гистерезиса.

Таким образом, гистерезис - это время, на которое увеличивается выскальзывающий интервал по отношению к интервалу стимуляции, или, другими словами, интервал, складывающийся из интервала сти­муляции и величины гистерезиса, выраженной в миллисекундах.

В таблице 1 приведены различные значения частотного гистерезиса в зависимости от базовой частоты стимуляции и установленного значения гистерезиса.

 Таблица 1 

Основная частота, имп/мин	Гистерезис, мс			Основная частота, имп/мин	Гистерезис, мс			Основная частота, имп/мин	Гистерезис, мс
	125	250	375		125	250	375		125	250		375
	имп/мин				имп/мин				имп/мин
30	28	27	25	75	65	57	51	120	96	80	69
35	33	31	29	80	69	60	53	125	99	82	70
40	37	34	32	85	72	63	56	130	102	84	72
45	41	38	35	90	76	65	58	135	105	86	73
50	45	41	38	95	79	68	60	140	108	88	75
55	49	45	41	100	83	71	62	145	111	90	76
60	53	48	44	105	86	73	63	150	114	92	77
65	57	51	46	110	90	75	65
70	61	54	49	115	93	78	67

Наличие на ЭКГ стабильно различных по продолжительности выскаль­зывающего интервала и интервала стимуляции может свидетельствовать о введенном гистерезисе. В случае гистерезиса разница между этими дву­мя интервалами должна соответствовать одному из значений гистерези­са, получаемого при интеррогировании кардиостимулятора. Для того что­бы функция гистерезиса смогла реализоваться, необходимо, чтобы спон­танный ритм в какой-то период времени был чаще базовой частоты сти­муляции.

Положительное значение гистерезиса в том, что он позволяет макси­мально сохранить гемодинамически более выгодный синусовый ритм.

2.5.  Энергетические параметры стимулирующего импульса: амплитуда и длительность

Электрический импульс, воздействующий на сердце, характеризуется амплитудой и длительностью, которые определяют его энергию.

Амплитуда импульса - это напряжение (величина электрического по­тенциала), воздействующее на миокард.

Длительность импульса - это время воздействия стимулирующего им­пульса на миокард.

АМПЛИТУДА СТИМУЛИРУЮЩЕГО ИМПУЛЬСА

Программируемые значения: 1,0-5,0 (шаг приращения 0,5 В); 6,0; 7,5 В (стандартное значение 4,0 В).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ИМПУЛЬСА

Программируемые значения: 0,125-1,0 мс. Шаг приращения 0,125 мс (стандартное значение 0,375 мс).

 Комбинации значений этих параметров позволяют изменять энергию стимулирующего импульса в широких пределах. Чем больше установлена величина амплитуды и длительности импульса, тем большей он обладает энергией, и наоборот. Однако чем больше энергия стимулирующего импуль­са, тем больше и энергорасход, а следовательно, тем меньше срок эксплу­атации кардиостимулятора.

Таким образом, энергия стимулирующего импульса должна быть доста­точна для того, чтобы вызвать деполяризацию миокарда, но не должна быть чрезмерна.

Для решения вопроса о программировании наиболее оптимальных зна­чений амплитуды и длительности импульса следует ориентироваться на величину порога стимуляции.

При стабильном хроническом пороге стимуляции общепринято, что у стимуляторозависимых больных амплитуда стимулирующего импульса дол­жна в два раза превышать величину порога стимуляции. В ряде случаев амплитуда и/или длительность стимулирующего импульса могут быть умень­шены при условии обеспечения эффективности стимуляции с «запасом».

2.6.  Чувствительность

Программируемые значения:

к R-волне: 0,9; 1,3; 1,9; 2,7;3,5;5,0; 7,4; 12,0 (стандартное значение 2,7мВ)

к Р-волне: 0,6; 0,9; 1,2; 1,7; 2,1; 3,3; 4,4; 6,5 (стандартное значение 1,2 мВ)

Чувствительность - это способность кардиостимулятора воспринимать электрические сигналы.

Чувствительность - это программируемый параметр, определяющий минимальную амплитуду сигнала, которая может быть воспринята кардио­стимулятором.

Воспринимаемые сигналы могут быть как сердечного, так и внесердеч-ного происхождения. К сигналам сердечного происхождения относятся зуб­цы Р, R и Т. К сигналам внесердечного происхождения относятся внешние электрические помехи (электромагнитная интерференция), контактные потенциалы, связанные с переломом электрода, и мышечные потенциалы.

Если КС не воспринимает управляющий сигнал, следует запрограм­мировать более высокую чувствительность. Во избежание подобных ситу­аций необходимо определять порог чувствительности. Порог чувствитель­ности - это минимальная амплитуда воспринимаемого сигнала.

Определение порога чувствительности осуществляется вручную. Для этого необходимо сначала уменьшить частоту стимуляции настолько, что­бы на ЭКГ регистрировался спонтанный ритм. Затем следует уменьшать чувствительность (т. е. программировать большие цифровые значения) до тех пор, когда управляющий сигнал перестанет восприниматься. Последнее значение чувствительности, при котором КС «не ошибается», и будет поро­говым.

Определение порога чувствительности можно также осуществлять с помощью программатора ПРОГРЭКС-040 путем использования ВРЕМЕН­НЫХ ФУНКЦИЙ: «ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН», «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ» или «ВЫКЛ. СТИМУЛА». При этом на экране программатора будут регист­рироваться маркеры воспринятых сокращений и маркеры стимулов, а так­же частота следования маркеров любых событий (имп/мин).

Определение порога чувствительности в этом случае производится при наложении программатора над кардиостимулятором и программировании одной из перечисленных выше временных функций, при этом программа­тор остается над стимулятором до тех пор, пока не закончится тест опреде­ления порога чувствительности:

• при программировании «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ» стимуляция про­изводится с базовой частотой;
• при программировании «ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН» частота стиму­ляции равна 30 имп/мин;
• при программировании «ВЫКЛ. СТИМУЛА» стимуляция прекраща­ется и регистрируются только маркеры воспринятых сокращений.

Маркеры воспринятых сокращений изображаются на экране програм­матора в виде символа ♥, маркеры стимулов - в виде символа <"профиль ЭКС">.

В этом же окне на экране программатора предусмотрено перепрограм­мирование значений чувствительности, при уменьшении которой наступа­ет момент, когда управляющий сигнал перестает восприниматься, т. е. сим­вол ♥ (восприятие) перестает мигать, а символ <"профиль ЭКС"> (стимуляция) начинает мигать с частотой, значение которой высвечивается на экране программа­тора. Предыдущее значение чувствительности, при которой символ ♥ ми­гал, и будет пороговым.

Тест определения порога чувствительности можно в любой момент пре­рвать, убрав программатор от стимулятора, и после этого возобновится стимуляция с запрограммированными параметрами.

Тест определения чувствительности при помощи ВРЕМЕННЫХ ФУНК­ЦИЙ проводится в соответствии с инструкциями из руководства по эксплу­атации программатора.

2.7.  Рефрактерный период

Программируемые значения: 250, 312, 375, 437 мс. Стандартное зна­чение 312 мс.

Рефрактерный период кардиостимулятора - это период времени в мил­лисекундах, в течение которого ЭКС не реагирует на внешние сигналы. Рефрактерный период начинается после навязанного или воспринятого спонтанного комплекса.

Рефрактерный период состоит из двух частей: абсолютного и относи­тельного периодов. Все сигналы, возникающие в период абсолютного реф­рактерного периода, игнорируются кардиостимулятором. 

Относительный рефрактерный период - величина постоянная и равная 125 мс. Если во время относительного рефрактерного периода воспринят сигнал, от него начинается новый отсчет относительного рефрактерного периода. Длительное восприятие сигналов с частотой около 50 Гц вызыва­ет переход кардиостимулятора в асинхронный режим стимуляции с запрог­раммированной базовой частотой. Асинхронная стимуляция прекращается при исчезновении помех и возобновляется стимуляция с запрограммиро­ванными параметрами.

2.8.  Функция ВАРИО (ВАРИО-тест)

В ЭКС-552М порог стимуляции измеряется по амплитуде (по напряже­нию) и выражается в вольтах.

Измерение порога стимуляции производится при наложении програм­матора над областью кардиостимулятора и программировании функции ВАРИО, при этом ВАРИО-цикл будет повторяться до тех пор, пока магнит программатора находится над областью стимулятора. Тест будет происхо­дить в асинхронном режиме, т. к. наложение магнита переводит кардиости­мулятор в асинхронный режим.

Для проведения ВАРИО-теста программатор необходимо удерживать над кардиостимулятором в течение всего времени выполнения теста. При удалении программатора функция ВАРИО сразу же ВЫКЛЮЧАЕТСЯ и сти­мулятор переходит в запрограммированный режим работы.

ВАРИО-цикл состоит из двух фаз:

• 1-я фаза - фаза магнитного теста;
• 2-я фаза - фаза определения ПС (непосредственно фаза ВАРИО).

 1-я фаза состоит из 16 импульсов постоянной амплитуды, соответс­твующей запрограммированной величине. Стимуляция в этой фазе осуще­ствляется с частотой магнитного теста.

2-я фаза состоит из 16 импульсов с амплитудой, уменьшающейся от запрограммированного значения до нулевого.

Уменьшение амплитуды каждого импульса относительно предыдущего зависит от запрограммированной амплитуды ВАРИО, но для каждой амп­литуды есть величина постоянная (шаг ВАРИО).

В ЭКС-552М ВАРИО-тест выполняется на 3 амплитудах: 2,5; 5,0 и 7,5 В.

Как было сказано выше, фаза ВАРИО состоит из 16 стимулов, 15 из которых следуют с постепенно уменьшающейся на величину шага ампли­тудой, и конечного нулевого значения, которое имеет инвертированный артефакт.

Следовательно, ВАРИО-фаза состоит из 15 шагов.

Таким образом, для А = 7,5 В величина шага: 7,5:15 = 0,5 В; для А = 5 величина шага: 5:15 = 0,33 В; для А = 2,5 В величина шага: 2,5:15 = 0,17 В. 

Порог стимуляции рассчитывают, умножая число безответных импуль­сов на величину шага.

ВНИМАНИЕ! Величина порога стимуляции, измеренного по амплиту­де, зависит от длительности стимулирующего импульса, на кото­рой проводилось тестирование. Эта зависимость имеет обратно-пропорциональный характер: чем больше ДИ, тем меньше требу­ется напряжения для возбуждения миокарда, и наоборот. Поэтому при констатации величины порога стимуляции необходимо указы­вать величину длительности импульса, при которой производилось определение порога.

ВАРИО-цикл имеет классическую реализацию: частота стимуляции в первой фазе цикла равна значению контрольной частоты на момент изме­рения, а частота стимуляции во второй фазе цикла равна 120 имп/мин.

Примечание. Следует помнить о том, что при проведении ВАРИО-теста стимуляция происходит с частотой 120 имп/мин, поэтому определенная категория больных может испытывать некоторый дискомфорт или даже стенокардитические боли. Кроме того, при определении порога стимуляции, особенно при малых значениях амплитуды и длительности импульса, воз­можно возникновение головокружения из-за неэффективной стимуляции.

Рекомендуется информировать больного о возможности появления не­приятных ощущений при проведении теста, чтобы избежать неоправдан­ных волнений!

ВНИМАНИЕ! В целях безопасности больного при проведении ВАРИО-теста можно использовать временную функцию «выключение маг­нитной функции». При этом стимуляция в первой фазе ВАРИО-цик-ла осуществляется с базовой частотой (любой запрограммирован­ной), а во второй фазе - с частотой на 20% выше базовой, т. е. если базовая частота равна 60 имп/мин, то стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла проводится с частотой 60 имп/мин, а во второй фазе - с частотой 72 имп/мин.

Для реализации ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией сле­дует вначале запрограммировать «ВАРИО», затем (не убирая программа­тора) «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ». Если же ВАРИО-тест уже осуществля­ется, то достаточно дополнительно запрограммировать «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ».

2.9.  Импеданс электрода

Для измерения импеданса программатор располагается над стимуля­тором и программируется «ИМПЕД ОМ». После этого на экране высвечива­ется измеренное значение в Ом. Измерение осуществляется до тех пор, пока программатор располагается над стимулятором. Во время измерения импеданса кардиостимулятор наносит стимулы с амплитудой 5,0 В, дли­тельностью импульса 1,25 мс и с частотой магнитного теста. При удалении программатора измерение импеданса прекращается, и стимулятор перехо­дит в запрограммированный режим работы.

2.10.  Временные функции

Программируемые функции:

• ВАРИО;
  
• выключение магнитной функции;
  
• включение частоты 30 имп/мин;
  
• выключение стимула.

Перечисленные функции используются в диагностических целях.

Введение временных функций производится наложением программатора на область стимулятора и последующим программированием одной из вре­менных функций с последующим удерживанием программатора над стимуля­тором. Временная функция будет выполняться до тех пор, пока программатор находится над стимулятором. При удалении программатора временная функ­ция отключается, и стимулятор переходит на обычный режим работы.

Временная функция ВАРИО используется для определения порога сти­муляции (см. раздел 2.8).

При программировании функций «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ», «ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН» или «ВЫКЛ. СТИМУЛА» на экран программатора выводятся маркеры. Маркерами отмечаются следующие моменты: нанесенный кар­диостимулятором стимул, воспринятое спонтанное сокращение и частота этих событий. Маркер стимула на экране программатора отображается сим­волом <"профиль ЭКС"> , маркер воспринятого сокращения - символом ♥. Наличие мар­керов вызывает мигание соответствующих символов, при этом частота ми­гания соответствует частоте следования маркеров, значение которой (имп/ мин) высвечивается на экране программатора.

Программа «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ» обеспечивает стимуляцию с ба­зовой частотой; при программе «ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН» стимуляция производится с частотой 30 имп/мин; программирование «ВЫКЛ. СТИМУ­ЛА» полностью прекращает стимуляцию (режим OFF).

ВНИМАНИЕ! Режим OFF противопоказан к применению у стимуля-торозависимых пациентов.

Режимы «ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН» и «ВЫКЛ. СТИМУЛА» разработаны для оценки собственного ритма пациента в диагностических целях.

Во время выполнения временных функций можно производить перепрог­раммирование других параметров, например частоты, чувствительности (см. раздел 2.6 - определение порога чувствительности с использованием вре­менных функций).

Использование маркеров облегчает проверку работы системы стимуля­ции. При помощи маркеров можно определить частоту спонтанного ритма и частоту стимуляции, определить порог чувствительности (см. раздел 2.6). Проведение ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией позволяет обезопасить пациента от неприятных ощущений (см. раздел 2.8).

2.11.  Стандартная программа

В ЭКС-552М предусмотрена возможность введения стандартной про­граммы для режимов стимуляции Wl, VOO, AAI, АОО. При этом в режимах VVI или VOO введение программы «СТАНДАРТ» устанавливает режим VVI, а в режимах AAI или АОО - AAI.

Слева на передней панели программатора расположена кнопка красно­го цвета «СТАНД». Посредством этой кнопки осуществляется введение стан­дартных параметров.

При программировании «СТАНДАРТ» устанавливаются следующие зна­чения параметров и режимов:

Режим Параметр	Стимуляция желудочка (режим VVI)	Стимуляция предсердия (режим AAI)
Частота следования импульсов	60 ± 2 имп/мин	60 ± 2 имп/мин
Амплитуда стимула	4,0 ± 0,4 В	4,0 ± 0,4 В
Длительность стимула	0,375 +0,07 мс	0,375 + 0,07 мс
Чувствительность	2,7 мВ	1,2 мВ
Рефрактерный период	312 ± 25 мс	312±25мс
Гистерезис	0... 25 мс	0...25 мс
Режим ВАРИО	Выключен	Выключен

3. Магнитный тест

При помещении магнита над областью КС аппарат переходит в асин­хронный режим работы, и частота стимуляции увеличивается до 100... 99 имп/мин («контрольная частота»). Прекращается магнитный тест сразу же после удаления магнита. Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания КС, в связи с чем данный тест используется для оценки состояния источника питания. В начале эксп­луатации стимулятора частота магнитного теста составляет 100... 99 имп/ мин. В процессе эксплуатации КС по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 мин-1  показана плановая замена КС (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора - РВЗ). При наступлении РВЗ во время телеметрии регистрируется состояние ис­точника питания: «Батарея - РВЗ».

Однако снижение частоты магнитного теста до 90 мин^-1 свидетель­ствует лишь о наступлении времени замены КС, но не о необходимости экстренной смены аппарата. Время оперативного вмешательства может быть отсрочено на некоторое время, если по каким-либо причинам боль­ной не может быть госпитализирован в ближайшее время. Длительность этого периода в определенной степени зависит от установленных энер­гетических параметров (при стандартных параметрах этот срок состав­ляет примерно 3 месяца). Если частота магнитного теста дости­гает 80 имп/мин, на программаторе появляется «Батарея - ЭЗ», при этом больной должен быть незамедлительно направлен для замены КС, так как скорость дальнейшего разряда батареи непред­сказуема.

При дальнейшем разряде батареи может наступить момент, когда базо­вая частота стимуляции может уменьшиться на 20%, а длительность им­пульса увеличится до 1,25 мс.

Как уже было сказано выше, срок службы батареи зависит от запрог­раммированных значений амплитуды и длительности импульса, частоты стимуляции и соотношения времени стимуляции и спонтанного ритма сердца.

Таким образом, время плановой замены определяется не длительнос­тью эксплуатации КС, а частотой магнитного теста. Именно на этот показа­тель следует ориентироваться при определении срока замены КС. Тем не менее не допускается использовать КС более 10 лет независимо от уста­новленного режима работы, так как максимальный срок службы ЭКС огра­ничен этим временем.

4. Тест подтверждения ввода программы

Для программирования необходимо правильно расположить магнит­ную головку программатора над стимулятором. В этом случае начинает­ся стимуляция в режиме магнитного теста. Только после этого можно осуществлять программирование. При правильном расположении маг­нитной головки в правом верхнем углу дисплея программатора будет указана частота магнитного теста. В ЭКС-552М предусмотрен специаль­ный тест, подтверждающий прохождение программы. Суть его заключа­ется в том, что при прохождении программы первый интервал стимуля­ции удлиняется на 125 мс, а следующий укорачивается на ту же величи­ну   (рис. 1). При этом в сумме они соответствуют двум интервалам сти­муляции магнитного теста, т. е. составляют 1200 мс. Если такая картина отсутствует, значит программа не прошла, а следовательно, параметр остался неизменным.

О введении того или иного параметра можно также получить информа­цию по телеметрическому каналу программатора «ПРОГРЭКС-040».

5. Имплантация

ЭКС-552М используется с монополярными электродами, имеющи­ми диаметр коннекторной части 5,2 мм (например, ЭЛОД 311-321, ЭЛОД 321-321).

Имплантация электрода должна производиться с обязательным опре­делением порога стимуляции при длительности импульса 0,375 мс, ампли­туды управляющего сигнала (или порога чувствительности) и сопротивле­ния электрода. Рекомендуемое значение порога стимуляции при имплан­тации электрода в желудочек - не более 1,0 В, при имплантации электрода в предсердие - не более 1,5 В. Во избежание возможной стимуляции диаф­рагмы следует провести контрольную стимуляцию при максимальной амп­литуде стимулирующего импульса. Амплитуда желудочкового сигнала при спонтанном сокращении должна быть не менее 5 мВ, предсердного сигна­ла - не менее 2 мВ.

Указанные измерения производятся с помощью анализаторов систем стимуляции зарубежного производства. При выполнении измерений в мо­нополярном варианте конец электрода должен быть подсоединен к отри­цательному полюсу анализатора. Индифферентный электрод должен быть подсоединен к индифферентной металлической пластинке (или хирурги­ческому инструменту), погруженной в ложе КС, с одной стороны и к положи­тельному полюсу анализатора с другой стороны.

В процессе операции необходимо убедиться в нормальном функциони­ровании КС, не зашивая ложе с имплантированным КС. Если на момент операции у больного регистрируется спонтанный ритм, превышающий ба­зовую частоту стимуляции, для верификации эффективности стимуляции необходимо использовать или программатор, или магнит.

КС должен имплантироваться маркировкой наружу.

6. Меры предосторожности

Система стимуляции включает в себя КС и электрод и должна подвер­гаться тщательному контролю как в ближайшем, так и отдаленном после­операционном периоде.

Важно помнить, что электрокардиостимулятор (ЭКС) - это сложный элек­трический прибор, на функционирование которого могут оказывать влия­ние электрические, магнитные и электромагнитные сигналы (разряды, им­пульсы, волны), иные силовые поля, а также механическое и интенсивное тепловое воздействие. Действие указанных факторов может привести к временному нарушению корректной работы ЭКС (переход в асинхронный режим) или даже к его полному повреждению. В некоторых случаях воз­можно термическое повреждение тканей организма около электрода.

Ниже приводятся ситуации (механическое и термическое воздействие, источники электромагнитных и иных сигналов и т. п.), которых пациенту с имплантированным ЭКС следует категорически избегать. В случае же вы­нужденного попадания в указанные ситуации (например, проведение ка­ких-либо медицинских процедур, из числа перечисленных, по причине жиз­ненной необходимости для пациента) следует предпринимать рекомендо­ванные меры предосторожности, соблюдение которых снижает риск повреж­дения ЭКС. При этом необходимо учитывать, что гарантийные обязатель­ства производителя не распространяются на ЭКС, вышедший из строя (по­врежденный) в результате воздействия данных факторов.

Механические воздействия

Физическое воздействие (удар) может привести к повреждению КС. Не допускается имплантировать КС, если он подвергся механическому воздей­ствию (например, при падении). Если такой факт имел место, следует имп­лантировать другой аппарат.

Дефибрилляция

В КС предусмотрена защита от разряда дефибриллятора. Тем не менее после дефибрилляции КС должен быть обязательно проверен, так как воз­можно изменение программы или его повреждение в результате нанесения разрядов высокой энергии. В результате разряда дефибриллятора на кончи­ке стимулирующего электрода может возникнуть ток большой силы, что мо­жет привести к термическому повреждению миокарда (возможно повышение порога стимуляции !!!). Во избежание этого электроды дефибриллятора сле­дует располагать таким образом, чтобы уменьшить прохождение тока между КС и сердцем. Нельзя располагать электроды дефибриллятора непосред­ственно над КС или по ходу имплантированных электродов.

Применение электрохирургии

Несмотря на имеющуюся защиту от влияния электромагнитной интер­ференции на КС, при использовании электрохирургической аппаратуры, генерирующей сигналы с высокой энергией, может произойти ингибирова-ние КС, переход его в режим асинхронной стимуляции или повреждение.

При использовании высокой энергии возможно также повреждение мио­карда в зоне контакта с электродом, что, в свою очередь, может привести к ожогу, а вследствие этого - к появлению нарушений ритма.

Во избежание этого не следует применять электрохирургическую тех­нику ближе 20 см от КС.

Если электрохирургия необходима, то:

• разряды следует наносить короткими залпами;
• следует использовать минимальные значения энергии;
• время экспозиции должно быть как можно меньше;
• расстояние от КС должно быть как можно больше;
• индифферентный полюс должен быть расположен таким образом, чтобы интенсивность тока, проходящего через систему стимуляции, была минимальна;
• операцию рекомендуется проводить под ЭКГ-контролем.

Если можно, КС лучше перевести в режим VOO - это устранит риск ин-гибирования КС.

После операции следует проверить систему стимуляции.

Диатермия

Диатермия противопоказана больным с имплантированным КС. Возмож­ные нарушения, которые могут возникнуть при диатермии, предсказать труд­но. Наиболее вероятен переход в режим асинхронной стимуляции, но мо­жет наблюдаться и стойкое ингибирование КС. Кроме того, нельзя исклю­чить повреждение микросхемы КС и миокарда.

Если хирургическая диатермия все же необходима, она не должна ис­пользоваться в непосредственной близости от КС и электрода. Рекоменду­ется операцию проводить под контролем ЭКГ, а после операции следует проверить систему стимуляции.

Литотрипсия

Если КС находится в фокусе направленного луча аппарата для экстра­корпоральной литотрипсии, возможно стойкое его повреждение. Во избе­жание этого расстояние между зоной дробления камней и КС должно быть не менее 15 см. После операции следует проверить систему стимуляции.

Радиация

Лучевая терапия с использованием аппаратуры, излучающей ионизиру­ющую радиацию (такой, как линейные ускорители и приборы, где применя­ется радиоактивный кобальт, - «РОКУС», «АГАТ»), может привести к по­вреждению микросхем КС. Поскольку при ионизирующей радиации наблю­дается эффект кумуляции, степень возможных повреждений КС зависит от суммарной дозы облучения. Таким образом, могут наблюдаться как прехо­дящие и незначительные нарушения в КС, так и полный выход его из строя.

При использовании лучевой терапии необходимо экранировать область КС. Процедуру желательно проводить под контролем ЭКГ. После операции следует проверить систему стимуляции.

Если необходимо проведение лучевой терапии в зоне, близкой к КС, рекомендуется перед началом лечения переместить КС в другую область.

Коротковолновое излучение

Для больных с КС не рекомендуется использовать коротковолновое из­лучение в качестве лечебных процедур. Если КС имплантирован медицин­скому персоналу, работающему "в физиотерапевтическом кабинете, то про­ведение им процедур, связанных с коротковолновым излучением, нежела­тельно. 

Ядерно-магнитный резонанс

Сильные магнитные поля при проведении ЯМР могут вызвать вре­менный переход КС в режим асинхронной стимуляции (VOO) или его по­вреждение. Имеются сообщения о полном ингибировании КС при прове­дении ЯМР.

Не рекомендуется проводить данное обследование у стимуляторозави-симых больных.

После проведения ЯМР необходимо проверить КС.

Ультразвуковая терапия

Не рекомендуется проведение ультразвуковой терапии вблизи КС и в проекции электрода, так как возможно повреждение системы стимуляции или окружающих тканей. Ультразвуковое исследование не противопоказано.

Чрескожная стимуляция нервов

Любой прибор, подающий импульсные токи, может привести к повреж­дению КС.

Электронные системы сигнализации

Подобные системы устанавливаются в некоторых магазинах (или каких-либо учреждениях) на входе и выходе для защиты от воров. При прохожде­нии больного с КС через такую систему возможно или временное ингибиро­вание КС, или временный переход аппарата в асинхронный режим стиму­ляции. Не рекомендуется проходить подобные зоны, предъявив удостове­рение носителя ЭКС.

7. Контроль системы стимуляции

При выписке необходим контроль системы стимуляции. При этом сле­дует определить порог стимуляции и порог чувствительности. Последний показатель особо важен при режиме стимуляции AAI!

Показатели проверки должны быть обязательно отражены в медицинс­кой документации. Значения порога стимуляции отмечаются с указанием длительности импульса и амплитуды, при которых проводилось измерение.

После операции больные с имплантированным КС должны проходить амбулаторное обследование с целью проверки системы стимуляции и кор­рекции (при необходимости) параметров стимуляции. Первую проверку ре­комендуется осуществлять примерно через три месяца после имплантации системы стимуляции. К этому времени формируется хронический порог сти­муляции, следовательно, можно проводить коррекцию энергетических по­казателей. Последующий контроль системы стимуляции рекомендуется проводить каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет эксплуатации и каж­дые 4 месяца в последующие годы эксплуатации.

Состояние источника питания оценивается на основании данных маг­нитного теста.

В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного теста состав­ляет 100... 99 имп/мин. В процессе эксплуатации КС по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 имп/мин пока­зана плановая замена КС (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора).

Когда частота магнитного теста достигает 80 имп/мин, больной должен быть незамедлительно направлен для замены КС так как скорость даль­нейшего разряда батареи непредсказуема.

8. Практические рекомендации

С чего начинать обследование больного с имплантированным ЭКС?

1. Выяснить модель имплантированного КС, тип электрода и место его установки (предсердие или желудочек, с активной или пассивной фиксацией).
2. С помощью программатора произвести «ЗАПРОС ТЕЛЕМЕТРИИ» для определения ранее введенных параметров и состояния батареи.
3. В тех случаях, когда частота спонтанного ритма превышает запрог­раммированную частоту стимуляции, стимулы от КС на ЭКГ отсутствуют. Для того чтобы оценить, работает КС или нет, необходимо приложить маг­нит. При этом КС будет работать в асинхронном режиме. Важно помнить о том, что наносимые асинхронно стимулы, могут попадать в рефрактерный период спонтанного воспринятого комплекса, в связи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этом случае сле­дует проводить более длительную регистрацию ЭКГ до изменения времен­ных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции
4. Провести оценку состояния источника питания, используя магнитный тест. Частота магнитного теста должна быть обязательно отмечена в соот­ветствующем документе.
5. Произвести измерение порога стимуляции, используя ВАРИО-тест. Важно помнить, что расчет порога стимуляции зависит от установленной амплитуды стимуляции.
   Величина порога стимуляции зависит от запрограммированной длитель­ности импульса, поэтому необходимо указывать параметры, при которых производилось измерение. Например, порог стимуляции равен 1,4 В (при амплитуде 2,5 В и длительности импульса 0,25 мс). Порог стимуляции сле­дует определять несколько раз для исключения микродислокации электро­да. Различие в значениях не должно превышать одного шага. В сомнитель­ных случаях необходимо измерять порог стимуляции в различных положе­ниях тела и на разных фазах дыхания. Использование провокационных те­стов позволяет более точно диагностировать нестабильное положение элек­трода. 
   Для расчета порога стимуляции бывает достаточно регистрировать на ЭКГ только конечную часть ВАРИО-фазы.
   Оценка ВАРИО-теста на фоне частого спонтанного ритма может быть затруднена. В этих случаях целесообразно регистрировать обе фазы ВАРИО-теста.
6. Произвести коррекцию энергетических показателей с учетом изме­ренного порога стимуляции.
7. Определить порог чувствительности. Полученная чувствительность должна быть обязательно отмечена.
8. Произвести коррекцию чувствительности, если это необходимо.
9. Вопрос о программировании частоты стимуляции, рефрактерного периода, гистерезиса и т. д. решается индивидуально.
10. В конце исследования следует указать, какие параметры стимуля­ции установлены.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «»

 Данное руководство разработано научно-производственной фирмой «Элестим-Кардио» и отделением хирургии нарушений проводимости и рит­ма сердца Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Фирма «Элес­тим-Кардио» является разработчиком и производителем отечественных кардио-стимуляторов. Отделение хирургии нарушений проводимости и ритма сердца входит в состав Московского центра кардиостимуляции, в котором ежегодно проводится более тысячи операций и имплантируется 800-900 электрокардиостимуляторов (КС). Опыт, накопленный сотрудниками отде­ления за 25 лет работы, позволяет рекомендовать врачам, наблюдающим больного с имплантированным КС, некоторые практические советы по кон­тролю аппарата и трактовке ЭКГ у таких больных. 

Исполнители: Вотчал Ф.Б., Кондратов В.П.