Руководство по эксплуатации ЭКС-552-SSI
Настоящее руководство предназначено для ознакомления врачей, работающих в области кардиостимуляции, с принципами работы, особенностями применения отечественного кардиостимулятора ЭКС-552-SSI. Технические характеристики представлены здесь.
Содержание
- Введение
- Параметры электрокардиостимулятора
- Перечень параметров стимуляции и их значений
- Режимы стимуляции
- Базовая (основная) частота стимуляции
- Гистерезис
- Энергетические параметры стимулирующего импульса: амплитуда и длительность
- Чувствительность
- Рефрактерный период
- Вид стимуляции/восприятия
- Функция ВАРИО (ВАРИО-тест)
- Импеданс электрода
- Временные функции
- Стандартная программа
- Магнитный тест
- Тест подтверждения ввода программы
- Имплантация
- Меры предосторожности
- Контроль системы стимуляции
- Практические рекомендации
1. Введение
ЭКС-552 - имплантируемый мультипрограммируемый однокамерный электрокар-диостимулятор с функцией телеметрии - представляет собой электронное устройство для стимуляции желудочка или предсердия (в R- и P-запрещаемых режимах) и кодируется символом SSI в соответствии с Международным буквенным идентификационным кодом водителей ритма.
Функция телеметрии позволяет получить информацию об истинных значениях параметров и режимах, состоянии батареи, полярности установленного электрода, импедансе электрода, частоте импульсов стимуляции и воспринятых комплексов.
ЭКС-552 может использоваться в монополярном или биполярном режиме стимуля-ции/восприятия. При монополярной системе дистальный конец электрода является катодом (отрицательным полюсом), а титановый корпус стимулятора является анодом (положительным полюсом). При биполярной системе катодом также служит дистальный конец электрода, а анодом - кольцевидный проксимальный полюс электрода, при этом корпус стимулятора изолирован от электрической цепи.
Биполярная конфигурация уменьшает возможность восприятия миопотенциальных и внешних электромагнитных помех. Это означает, что при низкой амплитуде внутри-сердечного сигнала можно программировать высокую чувствительность, не опасаясь восприятия внешних сигналов, которое весьма вероятно в аналогичной ситуации при монополярном восприятии.
ВНИМАНИЕ! Сразу после имплантации ЭКС-552 НЕОБХОДИМО при помощи программатора ввести в память кардиостимулятора полярность установленного электрода.
Примечание. В целях защиты от программирования биполярной конфигурации при монополярном электроде при поставке ЭКС-552 в память стимулятора введён МОНОПОЛЯРНЫЙ электрод.
Стимулятор имеет разъём IS-1 исполнения BI, что делает его совместимым с любыми электродами (независимо от фирмы-производителя), имеющими коннектор международного стандарта IS-1.
Программирование и интеррогирование (запрос заданных параметров) ЭКС-552 осуществляется программатором ПРОГРЭКС-040. Данные интеррогирования выводятся на экран программатора. Для получения детальной информация о работе с програм-матором следует обратиться к ИНСТРУКЦИИ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРОГРЭКС-040.
2. Параметры электрокардиостимулятора
В ЭКС-552 имеется широкий диапазон параметров стимуляции и их значений. Программатор позволяет осуществлять как одиночное, так и групповое программирование желаемых значений параметров стимуляции.
Предусмотрен определенный набор значений программируемых параметров, называемый стандартными параметрами, которые программируются группой.
Изготовитель выпускает ЭКС-552 с установленными стандартными параметрами, соответствующими режиму стимуляции VVI.
2.1. Перечень параметров стимуляции и их значений
Режимы стимуляции: VVI, VOO, AAI, AOO
Частота стимулирующих импульсов:
30 - 150 мин-1. Шаг приращения 5 имп/мин. Стандартное значение 60 мин-1
Амплитуда стимулирующих импульсов в вольтах (B):
1.0; 1.5; 2.0; 2.5; 3.0; 3.5; 4.0; 4.5; 5.0; 6.0; 7.5 В (cтандартное значение 4.0 В)
Длительность стимулирующих импульсов в миллисекундах (мс):
0.125 - 1.0 Шаг приращения 0.125 мс. Стандартное значение 0.375 мс
Чувствительность в милливольтах (мВ):
к R-волне: 0.9; 1.3; 1.9; 2.7; 3.5; 5.0; 7.4; 12.0 (Стандартное значение 2.7 мВ)
к Р-волне: 0.6; 0.9; 1.2; 1.7; 2.1; 3.3; 4.4; 6.5 (Стандартное значение 1.2 мВ)
Pефрактерный период в миллисекундах (мс):
250; 312; 375; 437 (Стандартное значение 312 мс)
Гистерезис в миллисекундах (мс):
0–375 Шаг приращения 125 мс. Стандартное значение 0
Вид стимуляции / восприятия:
монополярн/монополярн; монополярн/биполярн; биполярн/монополярн; биполярн/биполярн (Стандартное значение - монополярн/монополярн)
Режим «Варио»:
используется как временная функция на амплитудах 2.5 В; 5.0 В; 7.5 В
Импеданс электрода измеряется в Омах.
Временные функции:
- выключение магнитной функции;
- включение частоты 30 имп/мин;
- выключение стимула.
Примечание. При включении временных функций на экран программатора выводятся маркеры импульсов стимуляции и воспринятых сокращений.
Комплексная программа: Стандарт.
2.2. Режимы стимуляции
Режимы стимуляции – VVI, VOO, AAI, AOO – можно запрограммировать непосредственно из меню программатора.
При работе в режиме VVI управляющим сигналом является зубец R, при работе в режиме AAI управляющим сигналом является зубец Р.
При отсутствии собственных сердечных сокращений в заданном интервале стимуляции кардиостимулятор генерирует импульсы с установленной для него частотой. При появлении спонтанной активности сердца вне рефрактерного периода кардиостимулятора (в периоде готовности) аппарат воспринимает её, генерирование стимулирующего импульса блокируется, и пока сохраняется такая ситуация, генерирование стимулиру-ющих импульсов не происходит. Если в течение определённого времени спонтанный сердечный сигнал (R или P) не возникает, происходит генерирование стимулирующего импульса, и пока сохраняется такая ситуация, кардиостимулятор будет функционировать постоянно с базовой частотой.
При работе кардиостимулятора в режиме VOO/AOO генерирование стимулиру-ющего импульса происходит постоянно независимо от наличия спонтанных сокращений.
2.3. Базовая (основная) частота стимуляции
Программируемые значения: 30 - 150 мин-1. Шаг приращения 5 мин-1. Стандартное значение 60 мин-1.
Базовая (основная) частота стимуляции – это количество импульсов, наносимых кардиостимулятором в минуту. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными стимулами, который называется ИНТЕРВАЛОМ СТИМУЛЯЦИИ. Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом называется ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИМ ИНТЕРВАЛОМ.
В тех случаях, когда запрограммированное значение гистерезиса (см. раздел 2.4) равно нулю, интервал стимуляции и выскальзывающий интервал равны.
Базовая частота стимуляции не зависит от состояния источника питания в течение всего срока службы стимулятора. То есть значение её будет постоянным вплоть до наступления Рекомендуемого Времени Замены стимулятора. Если же срок службы кардиостимулятора, определяемый с помощью магнитного теста или телеметрии (Батарея – КСС), был превышен и истощение источника питания стало угрожающим, базовая частота стимуляции может уменьшиться до 20%, а длительность импульса увеличится до 1,25 мс.
2.4. Гистерезис
Программируемые значения: 0 - 375 мс. Шаг приращения 125 мс. Стандартное значение 0.
Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными импульсами, который называется интервалом стимуляции. Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом называется выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал и интервал стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала стимуляции на величину запрограммированного гистерезиса.
Таким образом, гистерезис - это время, на которое увеличивается выскальзывающий интервал по отношению к интервалу стимуляции или, другими словами, интервал, складывающийся из интервала стимуляции и величины гистерезиса, выраженной в миллисекундах.
В таблице 1 приведены различные значения частотного гистерезиса в зависимо-сти от базовой частоты стимуляции и установленного значения гистерезиса.
Таблица 1
|
Основная частота, имп/мин |
Гистерезис, мс |
Основная частота, имп/мин |
Гистерезис, мс |
Основная частота, имп/мин |
Гистерезис, мс |
||||||
|
125 |
250 |
375 |
125 |
250 |
375 |
125 |
250 |
375 |
|||
|
имп/мин |
имп/мин |
имп/мин |
|||||||||
|
30 |
28 |
27 |
25 |
75 |
65 |
57 |
51 |
120 |
96 |
80 |
69 |
|
35 |
33 |
31 |
29 |
80 |
69 |
60 |
53 |
125 |
99 |
82 |
70 |
|
40 |
37 |
34 |
32 |
85 |
72 |
63 |
56 |
130 |
102 |
84 |
72 |
|
45 |
41 |
38 |
35 |
90 |
76 |
65 |
58 |
135 |
105 |
86 |
73 |
|
50 |
45 |
41 |
38 |
95 |
79 |
68 |
60 |
140 |
108 |
88 |
75 |
|
55 |
49 |
45 |
41 |
100 |
83 |
71 |
62 |
145 |
111 |
90 |
76 |
|
60 |
53 |
48 |
44 |
105 |
86 |
73 |
63 |
150 |
114 |
92 |
77 |
|
65 |
57 |
51 |
46 |
110 |
90 |
75 |
65 |
|
|
|
|
|
70 |
61 |
54 |
49 |
115 |
93 |
78 |
67 |
|
|
|
|
Наличие на ЭКГ стабильно различных по продолжительности выскальзывающего интервала и интервала стимуляции может свидетельствовать о введенном гистерезисе. В случае гистерезиса разница между этими двумя интервалами должна соответствовать одному из значений гистерезиса, получаемого при интеррогировании кардиостимулятора. Для того, чтобы функция гистерезиса смогла реализоваться, необходимо, чтобы спонтанный ритм в какой-то период времени был чаще базовой частоты стимуляции.
Положительное значение гистерезиса в том, что он позволяет максимально сохранить гемодинамически более выгодный синусовый ритм.
2.5. Энергетические параметры стимулирующего импульса: амплитуда и длительность
Электрический импульс, воздействующий на сердце, характеризуется амплитудой и длительностью, которые определяют его энергию.
Амплитуда импульса - это напряжение (величина электрического потенциала), воздействующее на миокард.
Длительность импульса - это время воздействия стимулирующего импульса на миокард.
Амплитуда стимулирующего импульса
Программируемые значения: 1.0 - 5.0 В (шаг приращения 0.5 В); 6.0 В; 7.5 В (Стандартное значение 4.0 В).
Длительность стимулирующего импульса
Программируемые значения: 0.125 - 1.0 мс . Шаг приращения 0.125 мс (Стандартное значение 0.375 мс).
Комбинации значений этих параметров позволяют изменять энергию стимулирующего импульса в широких пределах. Чем больше установлена величина амплитуды и длительности импульса, тем большей он обладает энергией, и наоборот. Однако, чем больше энергия стимулирующего импульса, тем больше и энергорасход, а следовательно, тем меньше срок эксплуатации кардиостимулятора.
Таким образом, энергия стимулирующего импульса должна быть достаточна для того, чтобы вызвать деполяризацию миокарда, но не должна быть чрезмерна.
Для решения вопроса о программировании наиболее оптимальных значений амплитуды и длительности импульса следует ориентироваться на величину порога стимуляции.
При стабильном хроническом пороге стимуляции общепринято, что у стимуляторо-зависимых больных амплитуда стимулирующего импульса должна в два раза превышать величину порога стимуляции. В ряде случаев амплитуда и/или длительность стимулирующего импульса могут быть уменьшены при условии обеспечения эффективности стимуляции с «запасом».
2.6. Чувствительность
Программируемые значения:
к R-волне: 0,9; 1,3; 1,9; 2,7; 3,5; 5,0; 7,4; 12,0. Стандартное значение 2,7 мВ.
к Р-волне: 0,6; 0,9; 1,2; 1,7; 2,1; 3,3; 4,4; 6,5. Стандартное значение 1,2 мВ.
Чувствительность - это способность кардиостимулятора воспринимать электрические сигналы.
Чувствительность - это программируемый параметр, определяющий минимальную амплитуду сигнала, которая может быть воспринята кардиостимулятором.
Воспринимаемые сигналы могут быть как сердечного, так и внесердечного происхождения. К сигналам сердечного происхождения относятся зубцы Р, R и Т. К сигналам внесердечного происхождения относятся внешние электрические помехи (электромагнитная интерференция), контактные потенциалы, связанные с переломом электрода, и мышечные потенциалы.
Если КС не воспринимает управляющий сигнал, следует запрограммировать более высокую чувствительность. Во избежание подобных ситуаций необходимо определять порог чувствительности. Порог чувствительности - это минимальная амплитуда воспринимаемого сигнала.
Определение порога чувствительности осуществляется вручную. Для этого необходимо сначала уменьшить частоту стимуляции настолько, чтобы на ЭКГ регистрировался спонтанный ритм. Затем следует уменьшать чувствительность (т. е. программировать большие цифровые значения) до тех пор, когда управляющий сигнал перестанет восприниматься. Последнее значение чувствительности, при котором КС «не ошибается», и будет пороговым.
Определение порога чувствительности можно также осуществлять с помощью программатора ПРОГРЭКС-040 путем использования ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ: «ВКЛ. ЧАСТОТЫ 30 ИМП/МИН», «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ» или «ВЫКЛ. СТИМУЛА». При этом на экране программатора будут регистрироваться маркеры воспринятых сокращений и маркеры стимулов, а также частота следования маркеров любых событий (имп/мин).
Определение порога чувствительности в этом случае производится при наложении программатора над кардиостимулятором и программировании одной из перечисленных выше временных функций, при этом программатор остается над стимулятором до тех пор, пока не закончится тест определения порога чувствительности:
- при программировании «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ» стимуляция производится с базовой частотой;
- при программировании «ВКЛ. ЧАСТОТЫ 30 ИМП/МИН» частота стимуляции равна 30 имп/мин;
- при программировании «ВЫКЛ. СТИМУЛА» стимуляция прекращается и регистрируются только маркеры воспринятых сокращений.
Маркеры воспринятых сокращений изображаются на экране программатора в виде символа ♥, маркеры стимулов - в виде символа <профиль ЭКС>.
В этом же окне на экране программатора предусмотрено перепрограммирование значений чувствительности, при уменьшении которой наступает момент, когда управляющий сигнал перестает восприниматься, т. е. символ ♥ (восприятие) перестает мигать, а символ <профиль ЭКС> (стимуляция) начинает мигать с частотой, значение которой высвечивается на экране программатора. Предыдущее значение чувствительности, при которой символ ♥ мигал, и будет пороговым.
Тест определения порога чувствительности можно в любой момент прервать, убрав программатор от стимулятора, и после этого возобновится стимуляция с запрограммированными параметрами.
Тест определения чувствительности при помощи ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ проводится в соответствии с инструкциями из руководства по эксплуатации программатора.
2.7. Рефрактерный период
Программируемые значения: 250, 312, 375, 437 мс. Стандартное значение 312 мс.
Рефрактерный период кардиостимулятора - это период времени в миллисекундах, в течение которого ЭКС не реагирует на внешние сигналы. Рефрактерный период начинается после навязанного или воспринятого спонтанного комплекса.
Рефрактерный период состоит из двух частей: абсолютного и относительного периодов. Все сигналы, возникающие в период абсолютного рефрактерного периода, игнорируются кардиостимулятором.
Относительный рефрактерный период - величина постоянная и равная 125 мс. Если во время относительного рефрактерного периода воспринят сигнал, от него начинается новый отсчет относительного рефрактерного периода. Длительное восприятие сигналов с частотой около 50 Гц вызывает переход кардиостимулятора в асинхронный режим стимуляции с запрограммированной базовой частотой. Асинхронная стимуляция прекращается при исчезновении помех и возобновляется стимуляция с запрограммированными параметрами.
2.8. Вид стимуляции/восприятия
Программируемые виды стимуляции/восприятия
МОН/МОН – монополярная стимуляция, монополярное восприятие.
БИП/БИП – биполярная стимуляция, биполярное восприятие.
МОН/БИП – монополярная стимуляция, биполярное восприятие.
БИП/МОН – биполярная стимуляция, монополярное восприятие.
В ЭКС-552 стимуляция и восприятие управляющего сигнала могут осуществляться в монополярном или биполярном вариантах. При этом вид стимуляции и способ восприятия управляющего сигнала программируются одновременно.
При монополярном варианте отрицательным полюсом является дистальный конец электрода, а положительным - корпус стимулятора. При биполярном варианте оба полюса находятся в дистальной части электрода на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга, поэтому амплитуда стимула будет значительно меньше, чем при монополярной стимуляции, так как электрическая цепь замыкается между полюсами электрода по более короткому пути. При монополярном варианте стимуляции артефакт импульса на ЭКГ виден хорошо, при биполярном варианте - значительно хуже, особенно при запрограммированных маленьких амплитудах (см. рис. 1). Биполярный вариант является более предпочтительным в тех случаях, когда имеется стимуляция мышц в области ложа КС или есть миопотенциальное ингибирование.
Рис. 1. Сравнение внешнего вида импульсов при монополярной (а) и биполярной (б) стимуляции. При монополярной стимуляции величина импульса в 3 – 4 раза больше, чем при биполярной
Защита от неправильного выбора полярности
Биполярный электрод, состоящий из двух металлических жил, может функциони-ровать и как биполярный, и как монополярный. При подсоединении монополярного электрода можно использовать только монополярные конфигурации стимуляции и чувствительности. Если при использовании монополярного электрода запрограммировать биполярную конфигурацию стимуляции или чувствительности, кардиостимулятор пере-станет стимулировать или воспринимать.
В ЭКС-552 предусмотрена защита от программирования биполярной конфигу-рации при монополярном электроде. Если при занесении в память кардиостимулятора указать, что имплантирован монополярный электрод, запрограммировать биполярную конфигурацию будет невозможно. Если же указать, что имплантирован биполярный электрод, в дальнейшем можно будет выбрать любую конфигурацию стимуляции и чувствительности.
ВНИМАНИЕ !При первой проверке после имплантации кардиостимулятора необходимо с помощью программатора ввести в память ЭКСполярность установленного электрода.
Для этого в программаторе имеется окно, в котором выбирается тип электрода и программируется - вводится в память ЭКС (см. руководство по эксплуатации ПРОГРЭКС-040).
2.9. Функция ВАРИО (ВАРИО-тест)
В ЭКС-552 порог стимуляции измеряется по амплитуде (по напряжению) и выражается в вольтах.
Измерение порога стимуляции производится при наложении программатора над областью кардиостимулятора и программировании функции ВАРИО, при этом ВАРИО-цикл будет повторяться до тех пор, пока магнит программатора находится над областью стимулятора. Тест будет происходить в асинхронном режиме, т.к. наложение магнита переводит кардиостимулятор в асинхронный режим.
Для проведения ВАРИО-теста программатор необходимо удерживать над кардиостимулятором в течение всего времени выполнения теста. При удалении программатора функция ВАРИО сразу же ВЫКЛЮЧАЕТСЯ, и стимулятор переходит в запрограммированный режим работы.
ВАРИО - цикл состоит из двух фаз:
1-я фаза - фаза магнитного теста.
2-я фаза - фаза определения ПС (непосредственно фаза ВАРИО).
1-я фаза состоит из 16 импульсов постоянной амплитуды, соответствующей запрограммированной величине. Стимуляция в этой фазе осуществляется с частотой магнитного теста.
2-я фаза состоит из 16 импульсов с амплитудой, уменьшающейся от запрограммированного значения до нулевого.
Уменьшение амплитуды каждого импульса относительно предыдущего зависит от запрограммированной амплитуды ВАРИО, но для каждой амплитуды есть величина постоянная (шаг ВАРИО).
В ЭКС-552 ВАРИО-тест выполняется на 3 амплитудах : 2.5 В, 5.0 В и 7.5 В.
Как было сказано выше, фаза ВАРИО состоит из 16 стимулов, 15 из которых следуют с постепенно уменьшающейся на величину шага амплитудой, и конечного нулевого значения, которое имеет инвертированный артефакт.
Следовательно, ВАРИО-фаза состоит из 15 шагов.
Таким образом, для А = 7.5 В величина шага: 7.5:15= 0.5 В;
для А = 5 В величина шага: 5:15 = 0.33 В;
для А = 2.5 В величина шага: 2.5:15 = 0.17 В.
Порог стимуляции рассчитывают, умножая число безответных импульсов на величину шага.
ВНИМАНИЕ! Величина порога стимуляции, измеренного по амплитуде, зависит от длительности стимулирующего импульса, на которой проводилось тестирование. Эта зависимость имеет обратно-пропорциональный характер: чем больше ДИ, тем меньше требуется напряжения для возбуждения миокарда, и наоборот. Поэтому при констатации величины порога стимуляции необходимо указывать величину длительности импульса, при которой производилось определение порога.
ВАРИО–цикл имеет классическую реализацию: частота стимуляции в первой фазе цикла равна значению контрольной частоты на момент измерения, а частота стимуляции во второй фазе цикла равна 120 имп/мин.
Следует помнить о том, что при проведении ВАРИО-теста стимуляция происходит с частотой 120 имп/мин, поэтому определённая категория больных может испытывать некоторый дискомфорт или даже стенокардитические боли. Кроме того, при определении порога стимуляции, особенно при малых значениях амплитуды и длительности импульса, возможно возникновение головокружения из-за неэффективной стимуляции.
Рекомендуется информировать больного о возможности появления неприятных ощущений при проведении теста, чтобы избежать неоправданных волнений!
ВНИМАНИЕ! В целях безопасности больного при проведении ВАРИО-теста можно использовать временную функцию "выключение магнитной функции". При этом стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла осуществляется с базовой частотой (любой запрограммированной), а во второй фазе - с частотой на 20% выше базовой, т.е. если базовая частота равна 60 имп/мин, то стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла проводится с частотой 60 имп/мин, а во второй фазе - с частотой 72 имп/мин.
Для реализации ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией следует вначале запрограммировать "ВАРИО", затем (не убирая программатора) запрограмми-ровать "ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ". Если же ВАРИО-тест уже осуществляется, то достаточно дополнительно запрограммировать "ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ".
2.10. Импеданс электрода
Для измерения импеданса программатор располагается над стимулятором и программируется "ИМПЕД ОМ". После этого на экране высвечивается измеренное значение в ОМах. Измерение осуществляется до тех пор, пока программатор распола-гается над стимулятором. Во время измерения импеданса кардиостимулятор наносит стимулы с амплитудой 5,0 В, длительностью импульса 1,25 мс и с частотой магнитного теста. При удалении программатора измерение импеданса прекращается, и стимулятор переходит в запрограммированный режим работы.
2.11. Временные функции
Программируемые функции:
- ВАРИО;
- выключение магнитной функции;
- включение частоты 30 имп/мин;
- выключение стимула.
Перечисленные функции используются в диагностических целях.
Введение временных функций производится наложением программатора на область стимулятора и последующим программированием одной из временных функций с последующим удерживанием программатора над стимулятором. Временная функция будет выполняться до тех пор, пока программатор находится над стимулятором. При удалении программатора временная функция отключается, и стимулятор переходит на обычный режим работы.
Временная функция ВАРИО используется для определения порога стимуляции. При программировании функций "выкл. магн. функции", "вкл. частоты 30 имп/мин" или "выкл. стимула" на экран программатора выводятся маркеры. Маркерами отмечаются следующие моменты: нанесённый кардиостимулятором стимул, воспринятое спонтанное сокращение и частота этих событий. Маркер стимула на экране программатора отображается символом <"профиль ЭКС"> , маркер воспринятого сокращения - символом ♥. Наличие маркеров вызывает мигание соответствующих символов, при этом частота мигания соответствует частоте следования маркеров, значение которой (имп/мин) высвечивается на экране программатора.
Программа "ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ" обеспечивает стимуляцию с базовой частотой; при программе "ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН" стимуляция производится с частотой 30 имп/мин; программирование "ВЫКЛ. СТИМУЛА" полностью прекращает стимуляцию (режим OFF).
ВНИМАНИЕ! Режим OFF противопоказан к применению у стимуляторо-зависимых пациентов.
Режимы "ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН" и "ВЫКЛ. СТИМУЛА" разработаны для оценки собственного ритма пациента в диагностических целях.
Во время выполнения временных функций можно производить перепрограммирование других параметров, например, частоты, чувствительности.
Использование маркеров облегчает проверку работы системы стимуляции. При помощи маркеров можно определить частоту спонтанного ритма и частоту стимуляции, определить порог чувствительности. Проведение ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией позволяет обезопасить пациента от неприятных ощущений.
2.12. Стандартная программа
В ЭКС-552 предусмотрена возможность введения стандартной программы для режимов стимуляции VVI, VOO, AAI, AOO. При этом в режимах VVI или VOO введение программы "СТАНДАРТ" устанавливает режим VVI, а в режимах AAI или AOO устанавливает режим AAI.
Слева на передней панели программатора расположена кнопка красного цвета "СТАНД". Посредством этой кнопки осуществляется введение стандартных параметров.
При программировании "СТАНДАРТ" устанавливаются следующие значения параметров и режимов:
Режим Параметр Стимуляция желудочка (режим VVI) Стимуляция предсердия (режим AAI) 1) частота следования импульсов 60±2 имп/мин 60±2 имп/мин 2) амплитуда стимула 4,0±0,4 В 4,0±0,4 В 3) длительность стимула 0,375±0,07 мс 0,375±0,07 мс 4) чувствительность 2,7 мВ 1,2 мВ 5) рефрактерный период 312±25 мс 312±25 мс 6) гистерезис 0…25 мс 0…25 мс 7) режим ВАРИО Выключен Выключен 8) тип стимуляции/восприятия МОН / МОН МОН / МОН
3. Магнитный тест
При помещении магнита над областью КС аппарат переходит в асинхронный режим работы, и частота стимуляции увеличивается до 100…99 в мин ("контрольная частота"). Прекращается магнитный тест сразу же после удаления магнита. Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания КС, в связи с чем данный тест используется для оценки состояния источника питания. В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного теста составляет 100…99 в мин. В процессе эксплуатации КС по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 мин-1 показана плановая замена КС (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора – РВЗ). При наступлении РВЗ во время телеметрии регистрируется состояние источника питания: «Батарея – РВЗ».
Однако, снижение частоты магнитного теста до 90 мин-1 свидетельствует лишь о наступлении времени замены КС, но не о необходимости экстренной смены аппарата. Время оперативного вмешательства может быть отсрочено на некоторое время, если по каким-либо причинам больной не может быть госпитализирован в ближайшее время. Длительность этого периода в определенной степени зависит от установленных энергетических параметров (при стандартных параметрах этот срок составляет примерно 3 месяца). Если частота магнитного теста достигает 80 имп/мин, на программаторе появляется «Батарея – ЭЗ», при этом больной должен быть незамедлительно направлен для замены КС, так как скорость дальнейшего разряда батареи непредсказуема.
При дальнейшем разряде батареи может наступить момент, когда базовая частота стимуляции может уменьшиться на 20%, а длительность импульса увеличится до 1,25 мс.
Как уже было сказано выше, срок службы батареи зависит от запрограммированных значений амплитуды и длительности импульса, частоты стимуляции и соотношения времени стимуляции и спонтанного ритма сердца.
Таким образом, время плановой замены определяется не длительностью эксплуатации КС, а частотой магнитного теста. Именно на этот показатель следует ориентироваться при определении срока замены КС. Тем не менее, не рекомендуется использовать КС более 10 лет независимо от установленного режима работы, так как гарантийный срок годности комплектующих элементов ограничен этим временем.
4. Тест подтверждения ввода команды
Для программирования необходимо правильно расположить магнитную головку программатора над стимулятором. В этом случае начинается стимуляция в режиме магнитного теста. Только после этого можно осуществлять программирование. При правильном расположении магнитной головки в правом верхнем углу дисплея программатора будет указана частота магнитного теста. В ЭКС-552 предусмотрен специальный тест, подтверждающий прохождение программы. Суть его заключается в том, что при прохождении программы первый интервал стимуляции удлиняется на 125 мс, а следующий укорачивается на ту же величину (рис.2). При этом в сумме они соответствуют двум интервалам стимуляции магнитного теста, т.е. составляют 1200 мс. Если такая картина отсутствует, значит программа не прошла, а следовательно, параметр остался неизменным.
О введении того или иного параметра можно также получить информацию по телеметрическому каналу программатора «ПРОГРЭКС-040».
5. Имплантация
ЭКС-552 используется с биполярными электродами, имеющими диаметр коннекторной части 3,2 мм.
Имплантация электрода должна производиться с обязательным определением порога стимуляции при длительности импульса 0.375 мсек, амплитуды управляющего сигнала (или порога чувствительности) и сопротивления электрода. Рекомендуемое значение порога стимуляции при имплантации электрода в желудочек – не более 1.0 В, при имплантации электрода в предсердие – не более 1.5 В. Во избежание возможной стимуляции диафрагмы следует провести контрольную стимуляцию при максимальной амплитуде стимулирующего импульса. Амплитуда желудочкового сигнала при спонтанном сокращении должна быть не менее 5 мВ, предсердного сигнала - не менее 2 мВ.
Указанные измерения производятся с помощью анализаторов систем стимуляции зарубежного производства. При выполнении измерений в монополярном варианте конец электрода должен быть подсоединен к отрицательному полюсу анализатора. Индиффе-рентный электрод должен быть подсоединен к индифферентной металлической пластинке (или хирургическому инструменту), погруженной в ложе КС, с одной стороны и к положительному полюсу анализатора с другой стороны.
В процессе операции необходимо убедиться в нормальном функционировании КС, не зашивая ложе с имплантированным КС. Если на момент операции у больного регистрируется спонтанный ритм, превышающий базовую частоту стимуляции, для верификации эффективности стимуляции необходимо использовать или программатор, или магнит.
КС должен имплантироваться маркировкой наружу.
ВНИМАНИЕ! Сразу после имплантации ЭКС-552 НЕОБХОДИМО при помощи программатора ввести в память кардиостимулятора полярность установленного электрода.
Примечание. На момент поставки ЭКС-552 в памяти стимулятора изначально указано, что имплантирован монополярный электрод. Такая установка обеспечивает защиту от программирования биполярной конфигурации при монополярном электроде, т.е. перепрограммировать стимулятор на биполярную конфигурацию будет нельзя.
6. Меры предосторожности
Система стимуляции включает в себя КС и электрод и должна подвергаться тщательному контролю как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.
Важно помнить, что электрокардиостимулятор (ЭКС) - это сложный электрический прибор, на функционирование которого могут оказывать влияние электрические, магнитные и электромагнитные сигналы (разряды, импульсы, волны), иные силовые поля, а также механическое и интенсивное тепловое воздействие. Действие указанных факторов может привести к временному нарушению корректной работы ЭКС (переход в асинхронный режим) или даже к его полному повреждению. В некоторых случаях возможно термическое повреждение тканей организма около электрода.
Ниже приводятся ситуации (механическое и термическое воздействие, источники электромагнитных и иных сигналов и т.п.), которых пациенту с имплантированным ЭКС следует категорически избегать. В случае же вынужденного попадания в указанные ситуации (например, проведение каких-либо медицинских процедур, из числа перечисленных, по причине жизненной необходимости для пациента) следует предпринимать рекомендованные меры предосторожности, соблюдение которых снижает риск повреждения ЭКС. При этом необходимо учитывать, что гарантийные обязательства производителя не распространяются на ЭКС, вышедший из строя (поврежденный) в результате воздействия данных факторов.
Механические воздействия
Физическое воздействие (удар) может привести к повреждению КС. Не рекомендуется имплантировать КС, если он подвергся механическому воздействию (например, при падении). Если такой факт имел место, следует имплантировать другой аппарат.
Дефибрилляция
В КС предусмотрена защита от разряда дефибриллятора. Тем не менее, после дефибрилляции КС должен быть обязательно проверен, так как возможно изменение программы в результате нанесения разрядов высокой энергии. В результате разряда дефибриллятора на кончике стимулирующего электрода может возникнуть ток большой силы, что может привести к термическому повреждению миокарда (возможно повышение порога стимуляции !!!). Во избежание этого электроды дефибриллятора следует располагать таким образом, чтобы уменьшить прохождение тока между КС и сердцем. Нельзя располагать электроды дефибриллятора непосредственно над КС или по ходу имплантированных электродов.
Применение электрохирургии
Несмотря на имеющуюся защиту от влияния электромагнитной интерференции на КС, при использовании электрохирургической аппаратуры, генерирующей сигналы с высокой энергией, может произойти ингибирование КС, переход его в режим асинхронной стимуляции или повреждение.
При использовании высокой энергии возможно также повреждение миокарда в зоне контакта с электродом, что, в свою очередь, может привести к ожогу, а вследствие этого - к появлению нарушений ритма.
Во избежание этого не следует применять электрохирургическую технику ближе 20 см от КС.
Если электрохирургия необходима, то:
- желательно использовать биполярные системы;
- разряды следует наносить короткими залпами;
- следует использовать минимальные значения энергии;
- время экспозиции должно быть как можно меньше;
- расстояние от КС должно быть как можно больше;
- индифферентный полюс должен быть расположен таким образом, чтобы интенсивность тока, проходящего через систему стимуляции, была минимальна;
- операцию рекомендуется проводить под ЭКГ – контролем.
Если можно, КС лучше перевести в режим VOO – это устранит риск ингибирования КС.
После операции следует проверить систему стимуляции.
Диатермия
Диатермия противопоказана больным с имплантированным КС. Возможные нарушения, которые могут возникнуть при диатермии, предсказать трудно. Наиболее вероятен переход в режим асинхронной стимуляции, но может наблюдаться и стойкое ингибирование КС. Кроме того, нельзя исключить повреждение микросхемы КС и миокарда.
Если хирургическая диатермия все же необходима, она не должна использоваться в непосредственной близости от КС и электрода. Рекомендуется операцию проводить под контролем ЭКГ, а после операции следует проверить систему стимуляции.
Литотрипсия
Если КС находится в фокусе направленного луча аппарата для экстракорпоральной литотрипсии, возможно стойкое его повреждение. Во избежание этого расстояние между зоной дробления камней и КС должно быть не менее 15 см. После операции следует проверить систему стимуляции.
Радиация
Лучевая терапия с использованием аппаратуры, излучающей ионизирующую радиацию (такой, как линейные ускорители и приборы, где применяется радиоактивный кобальт, - «РОКУС», «АГАТ»), может привести к повреждению микросхем КС. Поскольку при ионизирующей радиации наблюдается эффект кумуляции, степень возможных повреждений КС зависит от суммарной дозы облучения. Таким образом, могут наблюдаться как преходящие и незначительные нарушения в КС, так и полный выход его из строя.
При использовании лучевой терапии необходимо экранировать область КС. Процедуру желательно проводить под контролем ЭКГ. После операции следует проверить систему стимуляции.
Если необходимо проведение лучевой терапии в зоне, близкой к КС, рекомендуется перед началом лечения переместить КС в другую область.Коротковолновое излучение
Для больных с КС не рекомендуется использовать коротковолновое излучение в качестве лечебных процедур. Если КС имплантирован медицинскому персоналу, работающему в физиотерапевтическом кабинете, то проведение ими процедур, связанных с коротковолновым излучением, нежелательно.
Ядерно – магнитный резонанс
Сильные магнитные поля при проведении ЯМР могут вызвать временный переход КС в режим асинхронной стимуляции (VOO) или его повреждение. Имеются сообщения о полном ингибировании КС при проведении ЯМР.
Не рекомендуется проводить данное обследование у стимуляторозависимых больных.
После проведения ЯМР необходимо проверить КС.
Ультразвуковая терапия
Не рекомендуется проведение ультразвуковой терапии вблизи КС и в проекции электрода, так как возможно повреждение системы стимуляции или окружающих тканей. Ультразвуковое исследование не противопоказано.
Чрескожная стимуляция нервов
Любой прибор, подающий импульсные токи, может привести к повреждению КС.
Электронные системы сигнализации
Подобные системы устанавливаются в некоторых магазинах (или каких-либо учреждениях) на входе и выходе для защиты от воров. При прохождении больного с КС через такую систему возможно или временное ингибирование КС, или временный переход аппарата в асинхронный режим стимуляции. Не рекомендуется проходить подобные зоны, предъявив удостоверение носителя ЭКС.
7. Контроль системы стимуляции
При выписке необходим контроль системы стимуляции. При этом следует определить порог стимуляции и порог чувствительности. Последний показатель особо важен при режиме стимуляции AAI!
Показатели проверки должны быть обязательно отражены в медицинской документации. Значение порога стимуляции отмечаются с указанием длительности импульса и амплитуды, при которых проводилось измерение.
После операции больные с имплантированным КС должны проходить амбулаторное обследование с целью проверки системы стимуляции и коррекции (при необходимости) параметров стимуляции. Первую проверку рекомендуется осуществлять примерно через три месяца после имплантации системы стимуляции. К этому времени формируется хронический порог стимуляции, следовательно, можно проводить коррекцию энергетических показателей. Последующий контроль системы стимуляции рекомендуется проводить каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет эксплуатации и каждые 4 месяца в последующие годы эксплуатации.
Состояние источника питания оценивается на основании данных магнитного теста.
В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного теста составляет 100…99 в мин. В процессе эксплуатации КС по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 имп/мин показана плановая замена КС (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора).
Когда частота магнитного теста достигает 80 имп/мин, больной должен быть незамедлительно направлен для замены КС, так как скорость дальнейшего разряда батареи непредсказуема.
8. Практические рекомендации
С чего начинать обследование больного с имплантированным ЭКС ?
1) Выяснить модель имплантированного КС, тип электрода и место его установки (предсердие или желудочек, с активной или пассивной фиксацией).
2) С помощью программатора произвести «ЗАПРОС ТЕЛЕМЕТРИИ» для определения ранее введенных параметров и состояния батареи.
3) В тех случаях, когда частота спонтанного ритма превышает запрограммированную частоту стимуляции, стимулы от КС на ЭКГ отсутствуют. Для того, чтобы оценить, работает КС или нет, необходимо приложить магнит. При этом КС будет работать в асинхронном режиме. Важно помнить о том, что наносимые асинхронно стимулы могут попадать в рефрактерный период спонтанного воспринятого комплекса, в связи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этом случае следует проводить более длительную регистрацию ЭКГ до изменения временных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции
4) Провести оценку состояния источника питания, используя магнитный тест. Частота магнитного теста должна быть обязательно отмечена в соответствующем документе.
5) Произвести измерение порога стимуляции, используя ВАРИО-тест. Важно помнить, что расчет порога стимуляции зависит от установленной амплитуды стимуляции.
Величина порога стимуляции зависит от запрограммированной длительности импульса, поэтому необходимо указывать параметры, при которых производилось измерение. Например, порог стимуляции равен 1.4 В (при амплитуде 2.5 В и длительности импульса 0.25 мсек). Поскольку ЭКС-552 имеет программмируемую полярность, следует также указывать, при каком виде стимуляции (моно- или биполярном) произведено измерение порога стимуляции. Порог стимуляции следует определять несколько раз для исключения микродислокации электрода. Различие в значениях не должно превышать одного шага. В сомнительных случаях необходимо измерять порог стимуляции в различных положениях тела и на разных фазах дыхания. Использование провокационных тестов позволяет более точно диагностировать нестабильное положение электрода.
Для расчета порога стимуляции бывает достаточно регистрировать на ЭКГ только конечную часть ВАРИО-фазы.
Оценка ВАРИО-теста на фоне частого спонтанного ритма может быть затруднена. В этих случаях целесообразно регистрировать обе фазы ВАРИО-теста.
6) Произвести коррекцию энергетических показателей с учетом измеренного порога стимуляции.
7) Определить порог чувствительности. Полученная чувствительность должна быть обязательно отмечена с указанием вида чувствительности (моно- или биполярная).
8) Произвести коррекцию чувствительности, если это необходимо.
9) Вопрос о программировании частоты стимуляции, рефрактерного периода, гистерезиса и т.д. решается индивидуально.
10) В конце исследования следует указать, какие параметры стимуляции установлены.
Данное руководство разработано научно-производственной фирмой «Элестим-Кардио» и отделением хирургии нарушений проводимости и ритма сердца Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Фирма «Элестим-Кардио» является разработчиком и производителем отечественных кардиостимуляторов. Отделение хирургии нарушений проводимости и ритма сердца входит в состав Московского центра кардиостимуляции, в котором ежегодно проводится более тысячи операций и имплантируется 800-900 электрокардиостимуляторов (КС). Опыт, накопленный сотрудниками отделения за 25 лет работы, позволяет рекомендовать врачам, наблюдающим больного с имплантированным КС, некоторые практические советы по контролю аппарата и трактовке ЭКГ у таких больных.