Руководство по эксплуатации «ЭЛЕСТИМ D» DDD модель 453

Настоящее руководство предназначено для ознакомления врачей, работающих в области кардиостимуляции, с принципами работы, особенностями применения отечественного кардиостимулятора «ЭЛЕСТИМ D» DDD модели 453. С техническими характеристиками можно ознакомится здесь.

1. Введение (Общее описание)

ЭЛЕСТИМ D DDD модель 453 – имплантируемый мультипрограммируемый двухкамерный электрокардиостимулятор с антитахикардическими функ-циями, предназначен для стимуляции предсердий и желудочков и восприятия управляющих сигналов из обеих камер, обеспечивая при этом синхронизированную с предсердной активностью стимуляцию желудочков (то есть кодируется символами DDD в соответствии с Международным буквенным идентификационным кодом водителей ритма).

Функция телеметрии позволяет получить информацию о введённых значениях параметров и режимах, состоянии батареи, полярности установленных электродов, импедансе электродов, частоте навязанных и воспринятых событий.

ЭЛЕСТИМ D представляет собой электронное устройство для лечения брадикардитических нарушений проводимости и ритма сердца (СССУ с нарушением АВ проводимости, АВ блокады) и имеет большие функциональные возможности. Широкий диапазон программ позволяет врачу при помощи неинвазивного программирования подобрать наиболее оптимальный режим работы стимулятора, соответствующий состоянию конкретного больного.

ЭЛЕСТИМ D может использоваться в монополярном или биполярном режиме стимуляции/восприятия. При монополярной системе дистальный конец электрода является катодом (отрицательным полюсом), а корпус стимулятора является анодом (положительным полюсом). При биполярной системе катодом также служит дистальный конец электрода, а анодом - кольцевидный проксимальный полюс электрода, при этом корпус стимулятора изолирован от электрической цепи.

При установленном биполярном электроде может использоваться монополярная чувствительность между корпусом стимулятора и кольцевым анодом электрода («Unipolar Ring»).

Стимулятор имеет разъём IS-1 исполнения BI, что делает его совместимым с любыми электродами (независимо от фирмы-производителя), имеющими кон-нектор международного стандарта IS-1.

Программирование и интеррогирование (запрос заданных параметров) ЭЛЕСТИМ D осуществляется программатором ПРОГРЭКС–040. Данные интеррогирования выводятся на экран программатора. Для получения детальной информация о работе с программатором следует обратиться к ИНСТРУКЦИИ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРОГРЭКС-040.

2. Параметры элекстокардиостимулятора

В стимуляторе ЭЛЕСТИМ D имеется широкий диапазон параметров стимуляции и их значений. Программатор позволяет осуществлять как одиночное, так и групповое программирование желаемых значений параметров стимуляции.

Предусмотрен определенный набор значений программируемых параметров, называемый стандартными параметрами. Стандартные параметры программируются группой для предсердного и желудочкового каналов одновременно.

Завод-изготовитель выпускает ЭЛЕСТИМ D запрограммированным в режим DDD на стандартные параметры.

2.1 Перечень параметров стимуляции и их значений

Режим стимуляции: DDD, DDT, VDD, VDT, DDI, DDI/T, DVI, DVT, DOO, AAI, AAT, AOO, VVI, VVT, VOO.
Частота стимулирующих импульсов, имп/мин: от 30 до 160 с шагом 2,5; далее 165; 170.
Стандартное значение – 60 имп/мин.
Амплитуда стимулирующего импульса предсердного (А) и желудочкового (V) каналов, В: от 0,5 до 1,6 с шагом 0,1; от 1,6 до 3,0 с шагом 0,2; от 3,0 до 5,0 с шагом 0,5; далее 6,0; 7,5.
Стандартное значение – 3,0 В.
Длительность стимулирующего импульса предсердного (А) и желудочкового (V) каналов, мс: от 0,125 до 1,5 с шагом 0,125. Стандартное значение – 0,375 мс.
Чувствительность по предсердному каналу, мВ: от 0,3 до 4,8 с шагом 0,3.
Стандартное значение – 1,2 мВ.
Чувствительность по желудочковому каналу, мВ: от 0,6 до 9,6 с шагом 0,6.
Стандартное значение – 4,8 мВ.
Предсердный рефрактерный период, мс: 188; 219; 250; 281; 312; 343; 375; 406; 437; 469; 500; 531; 563; 594; 625; 656. Стандартное значение – 312 мс.
Желудочковый рефрактерный период, мс: 188; 219; 250; 281; 312; 343; 375; 406; 437; 469; 500; 531. Стандартное значение – 312 мс.
Гистерезис по предсердному каналу, мс: 0; 62; 125; 187; 250; 312; 375; 437.
Стандартное значение – 0 (выкл.).
Слепой период по предсердному каналу, мс: 15; 30; 45; 60; 75; 90; 110; 125; 140; 155.
Стандартное значение – 45 мс.
Слепой период по желудочковому каналу, мс: 15; 19; 23; 27; 31; 35; 39; 43; 47.
Стандартное значение – 15 мс.
А-V задержка, мс: 0; 31; 47; 62; 78; 93; 109; 125; 140; 156; 172; 187; 203; 218; 234; 250; 265; 281; 296; 312; 328; 343; 359.
Стандартное значение – 187 мс.
Максимальная частота синхронизации (МЧС), имп/мин: от 80 до 160 с шагом 5; далее 170; 180.
Стандартное значение – 115 имп/мин.
Частота распознавания ПТ, имп/мин: от 80 до 160 с шагом 5; далее 170; 180.
Стандартное значение – 110 имп/мин.
Купирование пейсмейкерной тахикардии (ПТ): вкл/выкл.
Стандартное значение – выкл.
P-V задержка: вкл/выкл.
Стандартное значение – выкл.
Поиск собственной активности: вкл/выкл.
Стандартное значение – выкл.
Автоматическое переключение режима стимуляции: вкл/выкл.
Стандартное значение – выкл.
Ответ на преждевременное желудочковое сокращение (ПЖС): вкл/выкл.
Стандартное значение – выкл.
Безопасная стимуляция желудочков (функция распознавания перекрёст-ного восприятия): вкл/выкл. Стандартное значение – выкл.
Режим ВАРИО по предсердному и желудочковому каналам: режим ВАРИО используется как временная функция на амплитудах 3,0 В; 4,5 В; 7,5 В одновременно по двум каналам.
Полярность стимулов и чувствительности для предсердного и желудочко-вого каналов (стимуляция/детектирование): МОН/МОН; БИП/БИП; МОН/БИП; БИП/МОН; МОН/МОН-К; БИП/МОН-К («МОН-К» – детектрирование между корпусом и кольцевым анодом).
Стандартное значение – МОН/МОН.
Импеданс электродов предсердного и желудочкового каналов, Ом.
Временные функции: «Маркеры»; «Частота 30 имп/мин»; «Выкл. стимула».
Стандартные программы: СТАНДАРТ D (DDD), СТАНДАРТ V (VVI), СТАНДАРТ А (ААI), СТАНДАРТ VVI ЭКСТР.

2.2. Частота стимуляции

Программируемые значения (имп/мин): от 30 до 160 с шагом 2,5; далее 165, 170. Стандартное значение 60 имп/мин.

Частота стимуляции – это количество импульсов, наносимых кардиостимулятором в минуту. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными стимулами, который называется интервалом стимуляции.

Базовая частота стимуляции не зависит от состояния источника питания в течение всего срока службы кардиостимулятора. То есть значение ее будет постоянным вплоть до наступления Рекомендуемого Времени Замены стимуля-тора. Если же срок службы стимулятора, определяемый с помощью магнитного теста, был превышен и истощение источника питания стало угрожающим, базовая частота стимуляции может уменьшиться на 20%.

2.3. Гистерезис

Программируемые значения (мс): 0; 62; 125; 187; 250; 312; 375; 437. Стандартное значение 0 (выкл.).

Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным на ту же камеру импульсом называется выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал и интервал стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала стимуляции на величину запрограммированного гистерезиса (Гистерезисный интервал).

Функция гистерезиса используется для сохранения спонтанного ритма (если он присутствует). Если данная функция включена и детектируется спонтанная активность, следующий стимуляционный импульс возникает не в конце базового интервала, а в конце более длительного «гистерезисного интервала». Иными словами, стимулятор позволяет пробиться спонтанному ритму, частота которого ниже запрограммированной базовой частоты.

2.4. Поиск собственной активности

Режимы DDD, DDT, VDD, VDT, AAI, AAT

Если включена функция поиска собственной активности и идёт стимуляция предсердий, в каждом 256-м цикле интервал будет автоматически удлиняться на величину установленного гистерезиса, чтобы «найти» спонтанное предсердное сокращение.

Если в этом «поисковом» интервале будет воспринято спонтанное сокращение, включится функция гистерезиса и «гистерезисный интервал» будет сохраняться до тех пор, пока имеется спонтанный предсердный ритм.

Если в течение «поискового» интервала спонтанного предсердного сокращения не произошло, в течение следующих 255 циклов стимуляция будет идти с запрограммированной частотой.

Режимы DVI, DVT, DDI, DDI/T, VVI, VVT

В перечисленных режимах функция поиска собственной активности работает по тому же принципу, который приведён выше, но отсчёт «гистерезисного интервала» основывается на желудочковой активности, а не на предсердной. При этом «поисковый» интервал формируется из значений предсердного гистерезиса. Если включена функция поиска, то в каждом 256-м цикле интервал частоты стимуляции желудочков будет увеличен на величину установленного предсердного гистерезиса, чтобы «найти» спонтанное желудочковое сокращение.

В режиме VVI имеется гистерезис желудочкового канала, роль которого выполняет AV задержка. При включении функции поиска собственной активности следует запрограммировать величину «поискового» интервала (предсердный гистерезис), затем – гистерезис желудочкового канала.

2.5. Энергетические параметры стимулирующего импульса: амплитуда и длительность

Электрический импульс, воздействующий на сердце, характеризуется амплитудой и длительностью, которые определяют его энергию.

Амплитуда импульса - это напряжение (величина электрического потенциала), воздействующее на миокард.

Длительность импульса - это время воздействия стимулирующего импульса на миокард.

АМПЛИТУДА СТИМУЛИРУЮЩЕГО ИМПУЛЬСА

Амплитуда стимулирующего импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но программируется раздельно для каждого канала.

Программируемые значения (В): от 0,5 до 1,6 с шагом 0,1; от 1,6 до 3,0 с шагом 0,2; от 3,0 до 5,0 с шагом 0,5; далее 6,0; 7,5. Стандартное значение – 3,0 В.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ИМПУЛЬСА

Длительность стимулирующего импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но программируется раздельно для каждого канала.

Программируемые значения (мс): от 0,125 до 1,5 с шагом 0,125. Стандартное значение 0,375 мс).

Комбинации значений этих параметров позволяют изменять энергию стимулирующего импульса в широких пределах. Чем больше установлена величина амплитуды и длительности импульса, тем большей он обладает энергией, и наоборот. Однако, чем больше энергия стимулирующего импульса, тем больше и энергорасход, а следовательно, тем меньше срок эксплуатации кардиостимулятора.

Для решения вопроса о программировании наиболее оптимальных значений амплитуды и длительности импульса следует ориентироваться на величину порога стимуляции.

При стабильном хроническом пороге стимуляции общепринято, что у стимуляторозависимых больных амплитуда стимулирующего импульса должна превышать величину порога стимуляции не более чем в два раза.

Неоправданное увеличение амплитуды или длительности предсердного стимула может привести к перекрёстному восприятию предсердного стимула по желудочковому каналу и, как следствие, к ингибированию желудочкового стимула.

Программируя различные комбинации амплитуды и длительности импульса с учетом измеренного порога стимуляции, можно получить оптимальные значения энергии. Снижение энергетических показателей приводит к более экономичному расходованию энергии батареи, что увеличивает срок службы кардиостимулятора.

Примечание. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ при длительностях стимулирующего импульса больше 1,0 мс устанавливать амплитуду, превышающую 4,0 В.

2.6. AV и PV задержки

Программируемые значения AV задержки (мс): 0; 31; 47; 62; 78; 93; 109; 125; 140; 156; 172; 187; 203; 218; 234; 250; 265; 281; 296; 312; 328; 343; 359. Стандартное значение 187 мс.

В типичном варианте AV-задержка – это интервал между стимулом, нанесенным на предсердие, и последующим стимулом, нанесенным на желудочки при отсутствии спонтанной желудочковой активности. Интервал между спонтанным предсердным сокращением и последующим стимулом, нанесенным на желудочек при отсутствии спонтанной желудочковой активности, называется PV-задержкой.

При включённой функции PV задержки её значение на 31 мс меньше запрограммированной AV задержки, кроме значений AV = PV = 0, 31, 47 мс. Стандартное значение: PV задержка – выкл.

ВНИМАНИЕ! При переводе кардиостимулятора из двухкамерного режима в режим VVI значение AV-задержки, выполняющей функцию гистерезиса, автоматически становится равным нулю.

2.7. Чувствительность

Программируемые значения по предсердному каналу (мВ): от 0,3 до 4,8 с шагом 0,3. Стандартное значение – 1,2 мВ;

Программируемые значения по желудочковому каналу (мВ): от 0,6 до 9,6 с шагом 0,6. Стандартное значение – 4,8 мВ;

Чувствительность измеряется в милливольтах и программируется раздельно для предсердий и желудочков.

При программировании чувствительности следует помнить, что чем меньше цифровое значение чувствительности, тем она выше, и наоборот. Так, значение чувствительности 0,3 мВ будет самым высоким, а значение чувствительности 9,6 мВ - самым низким.

Во избежание возникновения проблем, связанных с невосприятием управляющего сигнала, необходимо определять порог чувствительности.

Порог чувствительности – это минимальная амплитуда воспринимаемого сигнала.

В ЭЛЕСТИМ D определение порога чувствительности может осуществляться вручную.

Для определения порога чувствительности по предсердному каналу необходимо сначала уменьшить частоту стимуляции настолько, чтобы на ЭКГ регистрировался спонтанный предсердный (синусовый) ритм. Затем следует уменьшать чувствительность (т.е. программировать бóльшие цифровые значе-ния) до тех пор, когда управляющий сигнал перестанет восприниматься. Послед-нее значение чувствительности, при котором кардиостимулятор «не ошибается», и будет пороговым.

Для определения порога чувствительности по желудочковому каналу также необходимо добиться регистрации спонтанного желудочкового ритма. Методика теста аналогична выше приведённой. При выполнении данного теста на фоне режима стимуляции DDD в некоторых случаях появление спонтанного ритма желудочков может наблюдаться при увеличении значения АV-задержки. Если спонтанный ритм желудочков на фоне стимуляции в режиме DDD не определяется, измерение порога чувствительности по желудочковому каналу следует проводить на фоне режима стимуляции VVI.

В ЭЛЕСТИМ D имеется полуавтоматический тест определения порога чувствительности с помощью программатора ПРОГРЭКС-040 путём использо-вания ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ: «Частота 30 имп/мин», «Маркеры» или «Выкл. Стимула» (см. п. 2.15 настоящего руководства). При этом на экране программатора будут регистрироваться маркеры воспринятых сокращений и маркеры стимулов, а также частота следования маркеров любых событий (имп/мин).

Определение порога чувствительности в этом случае производится при наложении программатора над кардиостимулятором и программировании одной из перечисленных выше временных функций, при этом программатор остаётся над стимулятором до тех пор, пока не закончится тест определения порога чувствительности.

при программировании функции «Маркеры» стимуляция производится с базовой частотой;
при программировании «Частота 30 имп/мин» частота стимуляции равна 30 имп/мин;
при программировании «Выкл. стимула» стимуляция прекращается и регистрируются только маркеры воспринятых сокращений.

Маркеры воспринятых сокращений и маркеры стимулов отображаются на экране программатора в виде символов, показанных на рисунке 1, при этом напротив предсердных и желудочковых событий отображается частота их следования (имп/мин).

В этом же окне на экране программатора предусмотрено перепрограммирование значений чувствительности, при загрублении которой наступает момент, когда управляющий сигнал перестаёт восприниматься, т.е. символ воспринятых сокращений перестаёт мигать, а символ стимулов начинает мигать с частотой, значение которой высвечивается на экране программатора. Предыдущее значение чувствительности, при которой символ воспринятых сокращений мигал, и будет пороговым.

Тест определения порога чувствительности можно в любой момент прервать, убрав программатор от стимулятора. Немедленно возобновится стимуляция с запрограммированными параметрами частоты и чувствительности.

Тест определения чувствительности при помощи ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ проводится в соответствии с инструкциями из соответствующего раздела руководства по эксплуатации программатора.

Примечание. При программировании чувствительности рекомендуется поддерживать запас чувствительности по отношению к пороговому значению не менее 2:1.

2.8. Рефрактерные периоды

Программируемые значения по предсердному каналу (ПЖПРП, мс): 188; 219; 250; 281; 312; 343; 375; 406; 437; 469; 500; 531; 563; 594; 625; 656. Стандартное значение – 312 мс.

Программируемые значения по желудочковому каналу (мс): 188; 219; 250; 281; 312; 343; 375; 406; 437; 469; 500; 531. Стандартное значение – 312 мс.

Цель рефрактерного периода – предотвращение восприятия каких-либо нежелательных сигналов, которые могут привести к переключению временных интервалов.

В двухкамерных кардиостимуляторах рефрактерные периоды существуют и в предсердном, и желудочковом каналах. Величина рефрактерного периода программируется раздельно для предсердий и желудочков.

Рефрактерный период каждого из каналов начинается после воспринятого спонтанного или навязанного комплекса.

Рефрактерный период состоит из двух частей: абсолютного рефрактерного периода и относительного рефрактерного периода. Все сигналы, возникающие в период абсолютного рефрактерного периода, игнорируются кардиостимулято-ром.

Относительный рефрактерный период - величина постоянная и равна 125 мс. Если во время относительного рефрактерного периода воспринят сигнал, от него начинается новый отсчёт относительного рефрактерного периода. Длительное восприятие сигналов с частотой около 50 Гц вызывает переход кардиостимуля-тора в асинхронный режим стимуляции с запрограммированной базовой частотой. Асинхронная стимуляция прекращается при исчезновении помех и возобновляется стимуляция с запрограммированными параметрами.

В режимах DDD, VDD, DDT и VDT предсердный рефрактерный период состоит их двух частей: абсолютного рефрактерного периода (соответствующего АV или PV задержке) и постжелудочкового предсердного рефрактерного периода (ПЖПРП), который начинается после желудочкового стимула или воспринятого желудочкового сокращения. ПЖПРП является программируемой частью общего предсердного рефрактерного периода. Поскольку относительный рефрактерный период – величина постоянная, при изменении продолжи-тельности ПЖПРП изменяется только абсолютный рефрактерный период.

2.9. Слепой период желудочков

Программируемые значения (мс): 15; 19; 23; 27; 31; 35; 39; 43; 47. Стандартное значение – 15 мс.

Слепой период желудочков начинается после предсердного стимула. Во время слепого периода восприятие на желудочковом канале отключается. Слепой период позволяет предотвратить восприятие предсердного стимула на желудочковом канале, что привело бы к нежелательному ингибированию желудочкового стимула и переключению отсчёта времени.

Примечание. Продолжительность слепого периода должна быть достаточна, чтобы предотвратить перекрёстное восприятие, но не препятствовать восприятию тех спонтанных желудочковых сокращений, которые следуют почти сразу за предсердным стимулом

2.10. АНТИТАХИКАРДИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

♦ Максимальная частота синхронизации

Программируемые значения (имп/мин): от 80 до 160 с шагом 5; далее 170; 180. Стандартное значение 115 имп/мин.

Данная функция, доступная только в режимах DDD, DDT, VDD, VDT, позволяет при необходимости ограничить проведение предсердного спонтанного ритма на желудочки на частоте ниже того значения, которое определяется полным рефрактерным периодом предсердного канала, включающим в себя PV задержку и постжелудочковый рефрактерный период предсердия. Эта функция определяет максимальную частоту стимуляции желудочков, которая возможна при проведении спонтанного предсердного ритма на желудочки. Максимальная частота синхронизации – это предел, выше которого стимуляция желудочков не будет осуществляться, даже если частота предсердного ритма будет выше. Цель данной функции – предотвратить слишком частую стимуляцию желудочков, которая может начаться при значительном учащении предсердного ритма. Если частота спонтанного предсердного ритма превысит максимальную частоту синхронизации, стимулятор начнёт работать по типу периодики Венкебаха: увеличивать PV интервал до тех пор, пока Р-волна не попадёт в предсердный рефрактерный период, при этом она не воспримется, и сокращение желудочков выпадет. Если частота предсердного ритма ещё участится, кардиостимулятор будет осуществлять проведение предсердных сокращений с коэффициентом 2:1 или выше.

Примечание. Если запрограммированное значение предсердного рефрак-терного периода относительно велико, а частота спонтанного предсердного ритма превышает запрограммированную максимальную частоту синхро-низации, может возникнуть проведение по типу блокады 2:1 или выше.

♦ Автоматическое переключение режима стимуляции

Функция доступна только в режимах DDD, DDT, VDD, VDT.

Если определена предсердная тахикардия (р-р интервал короче, чем пред-сердный рефрактерный период), то стимулятор автоматически переключится в режим без синхронизации с предсердием. Если стимулятор в режиме DDD/DDT, он переключится в режим DVI/DVT, если в режиме VDD/VDT, он переключится в режим VVI/VVT.

Это запретит срабатывание желудочковой стимуляции от Р-волны при тахикардии.

Частота собственной активности предсердий, при которой происходит переключение режима стимуляции, зависит от запрограммированного значения предсердного рефрактерного периода и определяется таблицей 1.

Таблица 1.

Рефрактерный период, А (мс)	188	219	250	281	312	343	375	405	437	467	500
Частота переключения (имп/мин)	319	274	240	214	192	175	160	148	137	128	120

528	560	591	622	653
114	107	102	96	92

На частоту 480 имп/мин и выше стимулятор реагирует как на помеху.

Превышение этих частот приводит к переключению в режим без синхрони-зации с Р-волной, при этом стимуляция в обоих каналах выполняется на базовой (запрограммированной) частоте.

При включении этой функции программируемый предсердный рефрактерный период полностью состоит из относительного рефрактерного периода, называемого интервалом регистрации предсердной тахикардии. Предсердное событие, попадающее в интервал регистрации предсердной тахикардии (за исключением постжелудочкового предсердного слепого периода), перезапускает этот интервал. Длительность перезапускаемого интервала регистрации предсердной тахикардии равна длительности программируемого предсердного рефрактерного периода.

Если к моменту окончания временного цикла интервал регистрации предсердной тахикардии не завершён, цикл повторяется с отключением предсердного слепого периода.

Если к моменту окончания временного цикла интервал регистрации предсердной тахикардии полностью завершён, цикл повторяется с включением предсердного слепого периода.

Постжелудочковый предсердный слепой период (ПЖПСП) активизируется при включении функции автоматического переключения режима стимуляции. ПЖПСП – это интервал, начинающийся после нанесения стимула на желудочки, в течение которого предсердный канал не воспринимает никаких сигналов. Значение этого параметра можно программировать.

Программируемые значения ПЖПСП (мс): 15; 30; 45; 60; 75; 90; 110; 125; 140; 155. Стандартное значение – 45 мс.

ПЖПСП предотвращает восприятие искусственно вызванного желудочкового комплекса (ИЖК) по предсердному каналу.

При программировании большого значения ПЖПСП уменьшается вероятность восприятия предсердных сокращений, следующих с большой частотой. При программировании слишком короткого ПЖПСП может произойти восприятие ИЖК, что, в свою очередь, приведёт к переключению режима стимуляции при сравнительно малой частоте спонтанного предсердного ритма.

Если есть необходимость в одновременном использовании функций АПР и МЧС, то значение МЧС должно быть установлено меньше, чем выбранная частота предсердных событий, при которой должно произойти переключение режима стимуляции. В этом случае синхронная с Р-волной стимуляция желудочка будет выполняться до достижения частоты МЧС, затем до появления условия переключения режима стимуляция желудочка будет происходить на частоте, меньшей или равной МЧС, а после переключения – стабильно на базовой частоте.

♦ Ответ на преждевременное желудочковое сокращение

Функция доступна только в режимах DDD, DDT, VDD, VDT.

Если у пациента сохранилась возможность ретроградного V-A проведения, при работе стимулятора в режиме VDD или DDD (когда предсердные сокраще-ния проводятся на желудочки) существует возможность возникновения пейсмейкерной тахикардии (ПТ).

Один из способов предотвратить ПТ – перепрограммировать ПЖПРП до величины, перекрывающей время ретроградного проведения. Однако, чем дольше ПЖПРП, тем меньше частота спонтанного предсердного ритма, которую может воспринять стимулятор. Увеличение ПЖПРП приводит к ограничению частоты синхронизации с соотношением 1:1.

Так как в большинстве случаев причиной запуска ПТ являются желудочковые экстрасистолы, в стимуляторе имеется функция ответа на преждевременные желудочковые сокращения, которая позволяет предотвратить пейсмейкерную тахикардию без необходимости перепрограммирования предсердного рефрактерного периода. Эта функция увеличивает предсердный рефрактерный период только после воспринятого преждевременного желудочкового сокращения. Стимулятор определяет преждевременное желудочковое сокращение как воспринятое желудочковое сокращение, которому не предшествовал предсердный стимул или предсердное сокращение.

При включённой функции постжелудочковый предсердный рефрактерный период, вне зависимости от его запрограммированного значения, после каждого воспринятого преждевременного желудочкового сокращения становится равным 500 мс. Предсердный интервал, следующий за преждевременным желудочковым сокращением, на один цикл становится равным 800 мс (вне зависимости от запрограммированной частоты стимуляции). Таким образом, в течение 300 мс после окончания увеличенного ПЖПРП стимулятор может воспринять спонтанное предсердное сокращение. После спонтанного или навязанного предсердного сокращения восстанавливается запрограммированная продолжительность ПЖПРП.

♦ Купирование пейсмейкерной тахикардии (ПТ)

Функция доступна только в режимах DDD, DDT, VDD, VDT.

Несмотря на наличие функции ответа на преждевременные желудочковые сокращения, у пациентов с ретроградным проведением существует, тем не менее, возможность развития ПТ. Поэтому предусмотрен режим купирования такой тахикардии.

При включении этой функции стимулятор мониторирует частоту Р-синхро-низированной стимуляции желудочков и запускает интервал распознавания ПТ с длительностью, равной периоду частоты распознавания ПТ.

Значение частоты распознавания ПТ можно программировать, при этом программируемые значения составляют (имп/мин): от 80 до 160 с шагом 5; далее 170; 180. Стандартное значение – 110 имп/мин.

Если в течение восьми временных циклов подряд к моменту выдачи следующего желудочкового стимула интервал распознавания ПТ оказывается незавершён, то в следующем временном цикле предсердный рефрактерный период становится равным 500 мс, а период стимуляции – 800 мс. Таким образом, ретроградная Р-волна, возникающая после восьмого сокращения, не будет воспринята, и пейсмейкерная тахикардия должна прекратиться.

Алгоритм распознавания ПТ в течение восьми временных циклов будет срабатывать после каждых 256 последовательных навязанных желудочковых сокращений.

2.11. Безопасная стимуляция желудочков

Эта функция служит для предотвращения ингибирования стимуляции желудочков, обусловленного перекрёстным восприятием предсердного стимула.

Примечание. Функцию безопасной стимуляции желудочков можно включить только при AV задержке 125 мс или больше.

При включённой функции безопасной стимуляции существует период распознавания перекрёстного восприятия сигналов, который начинается сразу после желудочкового слепого периода. Продолжительность периода распознавания перекрёстного восприятия программируется (хотя и не напрямую): слепой период и период распознавания перекрёстного восприятия в сумме составляют 93 мс, таким образом, при увеличении продолжительности слепого периода продолжительность периода распознавания уменьшается, и наоборот.

После предсердного стимула начинается слепой период, за которым следует период распознавания перекрёстного восприятия сигналов. Любой сигнал, воспринятый в период распознавания, кардиостимулятор трактует как перекрёстное восприятие и через 109 мс после предсердного стимула наносит стимул на желудочки. После окончания периода распознавания перекрёстного восприятия (через 93 мс после предсердного стимула) восстанавливается нормальное восприятие сигналов. Если в период между 93-й и 109-й миллисекундами после предсердного стимула стимулятор воспримет спонтанное желудочковое сокра-щение, желудочковый стимул не наносится, несмотря на то, что в течение периода распознавания перекрёстного восприятия воспринят какой-либо сигнал (см. рис. 2)

2.12. Полярность стимула и чувствительности

Программируемые виды стимуляции/детектирования для предсердного и желудочкового каналов:

МОН/МОН – монополярная стимуляция, монополярное детектирование (стандарт);

БИП/БИП – биполярная стимуляция, биполярное детектирование;

МОН/БИП – монополярная стимуляция, биполярное детектирование;

БИП/МОН – биполярная стимуляция, монополярное детектирование;

МОН/МОН-К – монополярная стимуляция, детектирование между корпусом и кольцевым анодом;

БИП/МОН-К – биполярная стимуляция, детектирование между корпусом и кольцевым анодом.

В ЭЛЕСТИМ D стимуляция и детектирование управляющего сигнала могут осуществляться в монополярном или биполярном вариантах. При этом вид стимуляции и способ детектирования управляющего сигнала для каждого канала программируются одновременно. Полярность стимуляции и детектирования для предсердий и желудочков программируется раздельно.

ВНИМАНИЕ! При первой проверке стимулятора после имплантации необходимо с помощью программатора отметить тип выбранного электрода и ввести в память стимулятора полярность установленных электродов для предсердий и желудочков.

Для этого в программаторе имеется окно, в котором выбирается тип электрода и программируется - вводится в память стимулятора (см. руководство по эксплуатации ПРОГРЭКС-040).

Если к кардиостимулятору подсоединён монополярный электрод и врач ввёл это в память стимулятора, то перепрограммировать кардиостимулятор на биполярную конфигурацию будет невозможно.

При монополярном варианте отрицательным полюсом является дистальный конец электрода, а положительным - корпус стимулятора. При биполярном варианте отрицательным полюсом также служит дистальный конец электрода, а положительным – кольцевидный проксимальный полюс электрода (кольцевой анод). При монополярном варианте стимуляции артефакт импульса на ЭКГ виден хорошо, при биполярном варианте – значительно хуже, особенно при запрограммированных маленьких амплитудах. Биполярный вариант является более предпочтительным в тех случаях, когда имеется стимуляция мышц в области ложа кардиостимулятора или есть миопотенциальное ингибирование.

В стимуляторе ЭЛЕСТИМ D предусмотрена полярность чувствительности «МОН-К», при которой воспринимается разница напряжений между кольцевым анодом электрода и корпусом стимулятора. Вариант «МОН-К» может использоваться, если необходима монополярная конфигурация чувствительности, а порог чувствительности при варианте «МОН» не очень хороший. Полярность чувствительности «МОН-К» используется только при установленном биполяр-ном электроде.

Защита от неправильного выбора полярности

Биполярный электрод, состоящий из двух металлических жил, может функционировать и как биполярный, и как монополярный. При подсоединении монополярного электрода можно использовать только монополярные конфигурации стимуляции и чувствительности. Если при использовании монополярного элек-трода запрограммировать биполярную стимуляцию или чувствительность, кардиостимулятор перестанет стимулировать или воспринимать.

В ЭЛЕСТИМ D предусмотрена защита от программирования биполярной конфигурации при монополярном электроде. Если при занесении в память кардиостимулятора указано, что имплантирован монополярный электрод, запрограммировать биполярную конфигурацию будет невозможно. Если же указать, что имплантирован биполярный электрод, в дальнейшем можно будет выбрать любую конфигурацию стимуляции и чувствительности.

2.13. Функция ВАРИО

Для неинвазивного определения порога стимуляции (ПС) предусмотрена временная функция ВАРИО, программирование которой осуществляется одно-временно для предсердного и желудочкового каналов (двойное ВАРИО).

Порогом стимуляции называется минимальная энергия электрического импульса, необходимая для активации миокарда (то есть его сокращения в ответ на нанесенный электрический импульс). Пороговая энергия стимулирующего импульса на данный момент есть величина постоянная и определяется амплитудой и длительностью стимулирующего импульса.

В ЭЛЕСТИМ D порог стимуляции измеряется по амплитуде (по напряжению) и выражается в вольтах.

Измерение порога стимуляции производится при наложении программатора над областью кардиостимулятора и программировании функции ВАРИО, при этом ВАРИО-цикл будет повторяться до тех пор, пока магнит программатора находится на областью стимулятора. Тест будет происходить в асинхронном режиме, т.к. наложение магнита переводит кардиостимулятор в асинхронный режим.

Для проведения ВАРИО-теста программатор необходимо удерживать над кардиостимулятором в течение всего времени выполнения теста. При удалении программатора функция ВАРИО сразу же ВЫКЛЮЧАЕТСЯ и стимулятор переходит в запрограммированный режим работы.

ВАРИО-цикл состоит из двух фаз:

1-я фаза – фаза магнитного теста.

2-я фаза – фаза определения ПС (непосредственно фаза ВАРИО).

1-я фаза состоит из 16 импульсов постоянной амплитуды, соответствующей запрограммированной величине. Стимуляция в этой фазе осуществляется с частотой магнитного теста.

2-я фаза состоит из 16 импульсов с амплитудой, уменьшающейся от запрограммированного значения до нулевого. Стимуляция в этой фазе осуществляется с частотой, превышающей на 20% частоту магнитного теста.

Уменьшение амплитуды каждого импульса относительно предыдущего зависит от запрограммированной амплитуды-ВАРИО, но для каждой амплитуды есть величина постоянная (шаг ВАРИО).

В ЭЛЕСТИМ D ВАРИО-тест выполняется на 3 амплитудах : 3.0 В; 4.5 В и 7.5 В.

Как было сказано выше, фаза ВАРИО состоит из 16 стимулов, 15 из которых следуют с постепенно уменьшающейся на величину шага амплитудой, и конеч-ного нулевого значения.

Следовательно, ВАРИО-фаза состоит из 15 шагов.

Таким образом, для А = 7.5 В величина шага: 7.5:15 = 0.5 В;

для А = 4.5 В величина шага: 4.5:15 = 0.3 В;

для А = 3.0 В величина шага: 3.0:15 = 0.2 В.

Порог стимуляции рассчитывают, умножая число безответных импульсов на величину шага.

ВНИМАНИЕ! Величина порога стимуляции, измеренного по амплитуде, зависит от длительности стимулирующего импульса, на которой проводилось тестирование. Эта зависимость имеет обратнопропорциональный характер: чем больше ДИ, тем меньше требуется напряжения для возбуждения миокарда, и наоборот. Поэтому при констатации величины порога стимуляции необходимо указывать величину длительности импульса, при которой производилось определение порога.

ВНИМАНИЕ! В целях безопасности больного при проведении ВАРИО-теста можно использовать временную функцию"МАРКЕРЫ". При этом стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла осуществляется с базовой частотой (любой запрограммированной), а во второй фазе – с частотой на 20% выше базовой, т.е. если базовая частота равна 60 имп/мин, то стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла проводится с частотой 60 имп/мин, а во второй фазе – с частотой 72 имп/мин.

Для реализации ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией следует вначале запрограммировать "ВАРИО", затем (не убирая программатора) запрограммировать "МАРКЕРЫ". Если же ВАРИО-тест уже осуществляется, то достаточно дополнительно запрограммировать "МАРКЕРЫ".

2.14. Импеданс

Импеданс электрода измеряется для предсердного и желудочкового каналов раздельно. Это осуществляется путём запроса телеметрии значений "ИМПЕДАНС А" или "ИМПЕДАНС V". После этого на экране высвечивается измеренное значение в ОМах. Измерение осуществляется до тех пор, пока программатор располагается над стимулятором. Во время измерения импеданса кардиостимулятор наносит стимулы с амплитудой 5,5 В, длительностью импульса 1,25 мс и с частотой 75 имп/мин. При удалении программатора измерение импеданса прекращается, и стимулятор переходит в запрограммированный режим работы.

2.15. Временные функции

Программируемые функции:

ВАРИО;
МАРКЕРЫ;
ЧАСТОТА 30 ИМП/МИН;
ВЫКЛЮЧЕНИЕ СТИМУЛА.

Перечисленные функции используются в диагностических целях.

Введение временных функций производится наложением программатора на область стимулятора и последующим программированием одной из временных функций с последующим удерживанием программатора над стимулятором. Временная функция будет выполняться до тех пор, пока программатор находится над стимулятором. При удалении программатора временная функция отключается, и стимулятор немедленно переходит на обычный режим работы.

Временная функция ВАРИО используется для определения порога стимуля-ции, см. п. 2.13 настоящего руководства.

При программировании функций "МАРКЕРЫ", "ЧАСТОТА 30 ИМП/МИН" или "ВЫКЛ. СТИМУЛА" на экран программатора выводятся маркеры. Маркерами отмечаются следующие моменты: нанесённый кардиостимулятором стимул, воспринятое спонтанное сокращение и частота этих событий. Изображение маркеров на экране программатора показано на рис. 1 раздела 2.7.

Программа "МАРКЕРЫ" обеспечивает стимуляцию с базовой частотой; при программе "ЧАСТОТА 30 ИМП/МИН" стимуляция производится с частотой 30 имп/мин; программирование "ВЫКЛ. СТИМУЛА" полностью прекращает стимуляцию (режим OFF).

ВНИМАНИЕ! Режим OFF не рекомендуется применять у стимуляторозависимых пациентов и у тех пациентов, на которых может неблагоприятно отразиться даже кратковременное прекращение стимуляции.

Режимы "ЧАСТОТА 30 ИМП/МИН" и "ВЫКЛ. СТИМУЛА" разработаны для оценки собственного ритма пациента в диагностических целях.

Во время выполнения временных функций можно производить перепрограммирование других параметров, например, частоты, чувствительности (см. раздел 2.7 - определение порога чувствительности с использованием временных функций).

Использование маркеров облегчает проверку работы системы стимуляции. При помощи маркеров можно определить частоту спонтанного ритма и частоту стимуляции, определить порог чувствительности (см. раздел 2.7). Проведение ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией позволяет обезопасить пациента от неприятных ощущений (см. раздел 2.13).

2.16. Стандартные параметры

Введение стандартных программ производится одномоментно – нажатием красной кнопки «СТАНД», расположенной на передней панели программатора ПРОГРЭКС-040, при этом на экране программатора должен быть кадр с параметрами А- или V-канала (см. Руководство по эксплуатации ПРОГРЭКС-040).

В ЭЛЕСТИМ D предусмотрены следующие стандартные программы: СТАНДАРТ D, СТАНДАРТ V, СТАНДАРТ A и ЭКСТР, значения которых приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Канал	Параметр, функция	Станд. D (заводская установка)	Станд. V	Станд. А	ЭКСТР
	Режим стимуляции	DDD	VVI	AAI	VVI
	Частота стимуляции, имп/мин	60	60	60	70
	Амплитуда, В	3,0	-	3,0	-
	Длительность, мс	0,375	-	0,375	-
А	Чувствительность к Р-волне, мВ	1,2	-	1,2	-
	Рефрактерный период, мс	312	-	312	-
	Гистерезис, мс	0	-	0	-
	Полярность стим/воспр	МОН/МОН	-	МОН/МОН	-
	Амплитуда, В	3,0	3,0	-	6,0
	Длительность, мс	0,375	0,375	-	0,625
	Чувствительность к R-волне, мВ	4,8	4,8	-	4,8
V	Рефрактерный период, мс	312	312	-	312
	AV задержка, мс (гистерезис для VVI)	187	0	-	0
	Слепой период, мс	15	-	-	-
	PV задержка	Выкл.	-	-	-
	Полярность стим./детектир.	МОН/МОН	МОН/МОН	-	МОН/МОН
	Поиск собственной активности	Выкл.	Выкл.	Выкл.	Выкл.
	Максимальная частота синхронизации, имп/мин	115	-	-	-
	Автоматическое переключение режима стимуляции	Выкл.	-	-	-
	Ответ на преждевременное желудочковое сокращение	Выкл.	-	-	-
	Купирование пейсмейкерной тахикардии	Выкл.	-	-	-
	Безопасная стимуляция желудочков	Выкл.	-	-	-

Программа для экстренных случаев

В программаторе предусмотрена программа для экстренных случаев ЭКСТР, которая может быть введена путём совмещения курсора с соответствующей строкой, выбора ЭКСТР (негатив) и последующего нажатия кнопки ПРОГР. Параметры экстренной программы приводятся в таблице 2.

2.17. Режимы стимуляции.

Режимы стимуляции – DDD, VDD, DVI, DDI, DDT, VDT, DVT, DDI/T, DOO, VVI, VVT, VOO, AAI, AAT, AOO – можно запрограммировать непосредственно из меню программатора.

Режимы двухкамерной стимуляции.

РЕЖИМ DDD. Стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер с проведением спонтанного предсердного сокращения на желудочки.

В режиме DDD возможны стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер; спонтанное сердечное сокращение (предсердное или желудочковое) ингибирует нанесение стимула на соответствующую камеру, а спонтанный предсердный ритм вызывает последующую стимуляцию желудочков. При отсутствии спонтанного ритма происходит последовательная AV стимуляция с запрограм-мированной частотой и AV-задержкой.

Если во время предсердного выскальзывающего интервала воспринято спонтанное предсердное сокращение, стимул на предсердие не наносится. Если спонтанное предсердное сокращение не воспринято, по окончании предсердного выскальзывающего интервала на предсердия наносится стимул и начинается АV-задержка.

Если во время AV задержки воспринято спонтанное желудочковое сокращение, желудочковый стимул не наносится и начинается отсчёт предсердного выскальзывающего интервала, который равен базовому интервалу стимуляции. Таким образом интервал стимуляции предсердий увеличивается (по отношению к базовому интервалу) на величину A-R (интервал между предсердным событием и воспринятым желудочковым сокращением).

Спонтанное желудочковое сокращение, воспринятое в желудочковом периоде готовности, блокирует нанесение и предсердного, и желудочкового стимулов и даёт начало новому предсердному выскальзывающему интервалу.

РЕЖИМ VDD. Воспринимающий активность и предсердий, и желудоч-ков, но стимулирующий только желудочки; т.е. стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом Р и ингибируемая зубцом R.

В режиме VDD (в отличие от режима DDD) стимуляции предсердий не происходит, поэтому базовый интервал начинается от спонтанного предсердного комплекса, желудочковой экстрасистолы или после окончания предыдущего базового интервала, если в нём не возникло спонтанного комплекса. Воспринятый предсердный комплекс начинает новый временной цикл и после AV задержки наносится стимул на желудочек. Следующий импульс будет нанесён через интервал, равный периоду стимуляции плюс AV задержка.

РЕЖИМ DVI. Последовательная AV стимуляция.

В режиме DVI стимулируются обе камеры, но воспринимаются только желудочковые сокращения, так что при отсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры сердца стимулируются с запрограммированной частотой и АV-задержкой. Если воспринимается желудочковое сокращение, нанесение стимулов (и желудочкового, и предсердного) от стимулятора блокируется и начинается отсчёт нового предсердного выскальзывающего интервала. Если спонтанное сокращение желудочков воспринято не было, по окончании предсердного выскальзывающего интервала на предсердие наносится стимул, который даёт начало "слепому" периоду желудочкового воспринимающего канала (чтобы предотвратить восприятие по нему предсердного стимула) и АV-задержке. Спонтанное желудочковое сокращение, воспринятое во время АV-задержки, ингибирует нанесение желудочкового стимула и начинает отсчёт предсердного выскальзывающего интервала, так же как в режиме DDD.

РЕЖИМ DDI. Последовательная AV стимуляция с восприятием спонтанных предсердных сигналов, но без проведения их на желудочки.

В данном режиме возможна стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер, однако воспринятое предсердное сокращение будет ингибировать нанесение стимула на предсердия, не влияя на стимуляцию желудочков. Режим DDI более совершенен, чем режим DVI, поскольку позволяет избежать конкуренции стимуляции предсердий с собственным предсердным ритмом за счёт наличия функции восприятия по предсердному каналу. Как и в режиме DVI, при отсутствии спонтанного ритма происходит последовательная AV стимуляция с запрограммированной частотой и AV-задержкой. Кроме того, спонтанное сокращение желудочков, возникающее в течение желудочкового периода готовности или в период AV-задержки, будет давать начало новым временным циклам, как было описано ранее. Однако в отличие от режима DVI, спонтанное предсердное сокращение, воспринятое в течение предсердного периода готовности, будет ингибировать нанесение стимула на предсердия и предотвращать тем самым конкуренцию собственного ритма и стимуляции. Восприятие спонтанного пред-сердного сокращения не влияет на отсчёт временных интервалов, и при отсутствии спонтанной желудочковой активности стимул на желудочки будет наноситься в конце интервала стимуляции (V-V интервал). Как и в режиме DVI, за каждым предсердным стимулом следует "слепой" период желудочкового воспринимающего канала

РЕЖИМ DOO. Асинхронная двухкамерная стимуляция.

В режиме DOO происходит стимуляция обеих камер с запрограммированной частотой и AV задержкой вне зависимости от спонтанного ритма.

Режимы однокамерной стимуляции

РЕЖИМ AAI. Р-запрещаемая стимуляция предсердий.

Режим AAI обеспечивает стимуляцию только предсердий с запрограмми-рованной частотой при отсутствии собственной предсердной активности. Спонтанное сокращение, возникающее в течение периода готовности, блокирует стимул и даёт начало отсчёту нового временного цикла.

РЕЖИМ АОО. Асинхронная стимуляция предсердий.

В режиме АОО стимуляция предсердий происходит с запрограммированной частотой вне зависимости от спонтанного ритма.

РЕЖИМ VVI. R-запрещаемая стимуляция желудочков.

Режим VVI обеспечивает стимуляцию только желудочков с запрограммированной частотой при отсутствии собственного ритма сердца. Спонтанное сокращение, возникающее в течение периода готовности, блокирует стимул и даёт начало отсчёту нового временного цикла.

РЕЖИМ VOO. Асинхронная стимуляция желудочков.

Стимуляция желудочков происходит с запрограммированной частотой вне зависимости от спонтанного ритма.

Триггерные режимы стимуляции

Триггерные режимы стимуляции сходны с соответствующими режимами стимуляции «по требованию»; различие состоит в том, что детекция предсердных/желудочковых событий не ингибирует стимуляционный импульс, а вызывает одновременный стимул на соответствующую камеру.

Соответствующими режимами стимуляции являются:

«По требованию»	DDD	VDD	DVI	DDI	AAI	VVI
Триггер	DDT	VDT	DVT	DDI/T	AAT	VVT

В режимах DDI/T и DVT базовый интервал не стартует заново при возникновении спонтанной желудочковой активности во время AV интервала.

3. Магнитный тест

При помещении магнита над областью стимулятора аппарат переходит в асинхронный режим работы, при этом первые 16 периодов стимуляция производится с частотой 100 имп/мин ("контрольная частота"), после этого устанавливается запрограммированная (базовая) частота. Частота стимуляции при проведении магнитного теста в первые 16 периодов стимуляции зависит от состояния источника питания кардиостимулятора, в связи с чем данный тест используется для оценки состояния источника питания. В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного теста составляет 100…99 имп/мин. В процессе эксплуатации кардиостимулятора по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 имп/мин показана плановая замена кардиостимулятора (так называемое «рекомендуемое время замены» стимулятора – РВЗ). При наступлении РВЗ во время телеметрии регистрируется состояние источника питания: «Батарея – РВЗ».

Однако, снижение частоты магнитного теста до 90 имп/мин свидетельствует лишь о наступлении времени замены кардиостимулятора, но не о необходимости экстренной смены аппарата. Время оперативного вмешательства может быть отсрочено на некоторое время, если по каким-либо причинам больной не может быть госпитализирован в ближайшее время. Длительность этого периода в определенной степени зависит от установленных энергетических параметров (при стандартных параметрах этот срок составляет примерно 3 месяца). Если частота магнитного теста достигает 80 имп/мин, на программаторе появляется «Батарея – ЭЗ», при этом больной должен быть незамедлительно направлен для замены кардиостимулятора, так как скорость дальнейшего разряда батареи непредсказуема (ЭЗ – «экстренная замена»).

Если частота магнитного теста установилась 70 имп/мин, на программаторе появляется "Батарея – КСС" (КСС – «конец срока службы»), при этом длительность стимулирующих импульсов становится равной 1,25 мс. При удалении программатора длительность импульсов остаётся равной 1,25 мс, а частота стимуляции устанавливается на 20% меньше базовой частоты.

4. Тест подтверждения ввода программы

Для программирования необходимо правильно расположить программатор над стимулятором. В этом случае в первые 16 периодов начинается стимуляция в режиме магнитного теста. Только после этого можно осуществлять программирование. В стимуляторе ЭЛЕСТИМ D предусмотрен специальный тест, подтверждающий прохождение программы. Суть его заключается в том, что при прохождении программы первый интервал стимуляции удлиняется на 125 мс, а следующий укорачивается на ту же величину. При этом в сумме они соответствуют двум интервалам стимуляции.

О введении того или иного параметра можно также получить информацию по телеметрическому каналу программатора ПРОГРЭКС-040.

5. Имплантация

ЭЛЕСТИМ D используется с монополярными и биполярными электродами типов ЭЛОД и ЭЛБИ или любыми другими, имеющими разъём коннекторной части IS-1.

Имплантация электрода должна производиться с обязательным опреде-ением порога стимуляции при длительности импульса 0.375 мсек, амплитуды управляющего сигнала (или порога чувствительности) и сопротивления электрода. Рекомендуемое значение порога стимуляции при имплантации электрода в желудочек – не более 1.0 В, при имплантации электрода в предсердие – не более 1.5 В. Во избежание возможной стимуляции диафрагмы следует провести контрольную стимуляцию при максимальной амплитуде стимулирующего импульса. Амплитуда желудочкового сигнала при спонтанном сокращении должна быть не менее 5 мВ, предсердного сигнала - не менее 2 мВ.

Указанные измерения производятся с помощью анализаторов систем стимуляции зарубежного производства. При выполнении измерений в монополярном варианте конец электрода должен быть подсоединен к отрицательному полюсу анализатора. Индифферентный электрод должен быть подсоединен к индифферентной металлической пластинке (или хирургическому инструменту), погруженной в ложе кардиостимулятора, с одной стороны и к положительному полюсу анализатора с другой стороны.

В процессе операции необходимо убедиться в нормальном функционировании кардиостимулятора, не зашивая ложе с имплантированным КС. Если на момент операции у больного регистрируется спонтанный ритм, превышающий базовую частоту стимуляции, для верификации эффективности стимуляции необходимо использовать или программатор, или магнит.

Кардиостимулятор должен имплантироваться маркировкой наружу.

На момент поставки ЭЛЕСТИМ D в памяти стимулятора изначально указано, что имплантированы монополярные электроды. Такая установка обеспечивает защиту от программирования биполярной конфигурации при монополярном электроде, т.е. перепрограммировать стимулятор на биполярную конфигурацию будет нельзя (см. раздел 2.12 настоящего руководства).

ВНИМАНИЕ! Во время или сразу после имплантации ЭЛЕСТИМ D НЕОБХОДИМО при помощи программатора ввести в память кардиостимулятора полярность установленных электродов для предсердий и желудочков (для А- и V-каналов).

6. Меры предосторожности

Система стимуляции включает в себя кардиостимулятор и электрод и должна подвергаться тщательному контролю как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

Больной с имплантированным стимулятором может подвергаться различным воздействиям, включая медицинские, которые могут в той или иной степени сказаться на функционировании системы стимуляции.

Важно помнить о том, что теоретически магнитные, электрические и электромагнитные сигналы достаточной силы могут влиять на работу кардиостимулятора. Это воздействие может привести или к ингибированию стимулятора, или к переводу его в асинхронный режим работы. Кроме того, возможно нарушение работы стимулятора и/или повреждение тканей около электрода.

Механические воздействия

Физическое воздействие (удар) может привести к повреждению стимулятора. Не рекомендуется имплантировать стимулятор, если он подвергся механическому воздействию (например, при падении). Если такой факт имел место, следует имплантировать другой аппарат.

Дефибрилляция

В стимуляторе предусмотрена защита от разряда дефибриллятора. Тем не менее, после дефибрилляции стимулятор должен быть обязательно проверен, так как возможно изменение программы в результате нанесения разрядов высокой энергии. В результате разряда дефибриллятора на кончике стимулирующего электрода может возникнуть ток большой силы, что может привести к термическому повреждению миокарда (возможно повышение порога стимуляции!!!). Во избежание этого электроды дефибриллятора следует располагать таким образом, чтобы уменьшить прохождение тока между стимулятором и сердцем. Нельзя располагать электроды дефибриллятора непосредственно над стимулятором или по ходу имплантированных электродов.

Применение электрохирургии

Несмотря на имеющуюся защиту от влияния электромагнитной интерференции на стимулятор, при использовании электрохирургической аппаратуры, генерирующей сигналы с высокой энергией, все же существует вероятность появления каких-либо нарушений. В частности, может произойти ингибирование стимулятора или переход его в режим асинхронной стимуляции.

При использовании высокой энергии возможно также повреждение миокарда в зоне контакта с электродом, что, в свою очередь, может привести к ожогу, а вследствие этого – к появлению нарушений ритма.

Во избежание этого не следует применять электрохирургическую технику ближе 20 см от стимулятора.

Если электрохирургия необходима, то:

желательно использовать биполярные системы;
разряды следует наносить короткими залпами;
следует использовать минимальные значения энергии;
время экспозиции должно быть как можно меньше;
расстояние от стимулятора должно быть как можно больше;
индифферентный полюс должен быть расположен таким образом, чтобы интенсивность тока, проходящего через систему стимуляции, была минимальна;
операцию рекомендуется проводить под ЭКГ – контролем.

Если можно, стимулятор лучше перевести в режим VOO – это устранит риск ингибирования стимулятора.

После операции следует проверить систему стимуляции.

Диатермия

В принципе диатермия противопоказана больным с имплантированным стимулятором. Возможные нарушения, которые могут возникнуть при диатермии, предсказать трудно. Наиболее вероятен переход в режим асинхронной стимуляции, но может наблюдаться и стойкое ингибирование стимулятора. Кроме того, нельзя исключить повреждение микросхемы стимулятора и миокарда.

Если хирургическая диатермия все же необходима, она не должна использоваться в непосредственной близости от стимулятора и электрода. Рекомендуется операцию проводить под контролем ЭКГ, а после операции следует проверить систему стимуляции.

Литотрипсия

Если стимулятор находится в фокусе направленного луча аппарата для экстракорпоральной литотрипсии, возможно стойкое его повреждение. Во избежание этого расстояние между зоной дробления камней и стимулятором должно быть не менее 15 см. После операции следует проверить систему стимуляции.

Радиация

Лучевая терапия с использованием аппаратуры, излучающей ионизирующую радиацию («РОКУС», «АГАТ»), может привести к повреждению микросхем стимулятора. Поскольку при ионизирующей радиации наблюдается эффект кумуляции, степень возможных повреждений стимулятора зависит от суммарной дозы облучения.

При использовании лучевой терапии необходимо экранировать область стимулятора. Процедуру желательно проводить под контролем ЭКГ. После операции следует проверить систему стимуляции.

Коротковолновое излучение

Для больных со стимулятором не рекомендуется использовать коротковол-новое излучение в качестве лечебных процедур. Если стимулятор имплантирован медицинскому персоналу, работающему в физиотерапевтическом кабинете, то проведение ими процедур, связанных с коротковолновым излучением, нежелательно.

Ядерно – магнитный резонанс

Сильные магнитные поля при проведении ЯМР могут вызвать временный переход стимулятора в режим асинхронной стимуляции (DOO, VOO). Имеются сообщения о полном ингибировании стимулятора при проведении ЯМР. Нормальное функционирование стимулятора возобновляется, если больного убрать из магнитного поля.

Тем не менее, не рекомендуется проводить данное обследование у стимуляторозависимых больных.

После проведения ЯМР необходимо проверить стимулятор.

Ультразвуковая терапия

Не рекомендуется проведение ультразвуковой терапии вблизи стимулятора и в проекции электрода, так как возможно повреждение системы стимуляции или окружающих тканей. Ультразвуковое исследование не противопоказано.

Чрескожная стимуляция нервов

Любой прибор, подающий импульсные токи, может привести к повреждению стимулятора.

Электронные системы сигнализации

Подобные системы устанавливаются в некоторых магазинах (или каких-либо учреждениях) на входе и выходе для защиты от воров. При прохождении больного со стимулятором через такую систему возможно или временное ингибирование, или временный переход аппарата в асинхронный режим стимуляции. Рекомендуется проходить подобные зоны как можно быстрее и не задерживаться в них.

Больных с имплантированными стимуляторами необходимо предупреждать об этом.

Бытовая техника

Электронная бытовая техника (электроплита, микроволновая печь, радио, телевизор, видеомагнитофон, электробритва) обычно не влияет на работу стимулятора, если электротехнические приборы исправны, заземлены и заизолированы надлежащим образом. Электрические инструменты, такие как электродрель и электрическая отвёртка, не должны подноситься к стимулятору ближе, чем на 30 см.

Сотовые телефоны

Нельзя исключить возможность возникновения помех при использовании сотовых телефонов. Поэтому пациентам рекомендуется подносить телефон к уху на противоположной стороне от имплантированного стимулятора. Некоторые сотовые телефоны производят электромагнитные сигналы, даже если они находятся в режиме ожидания. Следовательно, не рекомендуется носить их в грудном кармане.

Как правило, возникновение помех носит временный характер, и стимулятор возобновляет работу в нормальном режиме при отдалении телефона от места имплантации аппарата.

Помехи от мощных электромагнитных полей

Во избежание возникновения потенциальных электрических помех не следует находиться вблизи таких мощных электрических устройств, как: электросварочный аппарат, ретрансляторы радио- и телепередач, двигатель внутреннего сгорания, электролинии высокого напряжения.

7. Контроль системы стимуляции

При выписке необходим контроль системы стимуляции. При этом следует определить порог стимуляции и порог чувствительности. Последний показатель особо важен при оценке предсердного канала.

Показатели проверки должны быть обязательно отражены в медицинской документации. Значение порога стимуляции отмечаются с указанием длительности импульса и амплитуды, при которых проводилось измерение.

После операции больные с имплантированным стимулятором должны проходить амбулаторное обследование с целью проверки системы стимуляции и коррекции (при необходимости) параметров стимуляции. Первую проверку рекомендуется осуществлять примерно через три месяца после имплантации системы стимуляции. К этому времени формируется хронический порог стимуляции, следовательно, можно проводить коррекцию энергетических показателей. Последующий контроль системы стимуляции рекомендуется проводить каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет эксплуатации и каждые 4 месяца в после-дующие годы эксплуатации.

Состояние источника питания оценивается на основании данных магнитного теста.

В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного теста составляет 100…99 имп/мин. В процессе эксплуатации стимулятора по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста изменяется. При частоте магнитного теста 90 имп/мин показана плановая замена стимулятора (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора).

Когда частота магнитного теста достигает 80 имп/мин, больной должен быть незамедлительно направлен для замены стимулятора, так как скорость дальнейшего разряда батареи непредсказуема.

8. Практические рекомендации

С чего начинать обследование больного с имплантированным стимулятором?

Выяснить модель имплантированного кардиостимулятора, тип электрода и место его установки (предсердие или желудочек, с активной или пассивной фиксацией, «буравчик» или J-образный).
С помощью программатора произвести «ЗАПРОС ТЕЛЕМЕТРИИ» для определения ранее введенных параметров и состояния батареи.
В тех случаях, когда частота спонтанного ритма превышает запрограммированную частоту стимуляции, стимулы от стимулятора на ЭКГ отсутствуют. Для того, чтобы оценить, работает стимулятор или нет, необходимо приложить магнит. При этом стимулятор будет работать в асинхронном режиме. Важно помнить о том, что наносимые асинхронно стимулы, могут попадать в рефрактерный период спонтанного воспринятого комплекса, в связи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этом случае следует проводить более длительную регистрацию ЭКГ до изменения временных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции
Провести оценку состояния источника питания, используя магнитный тест. Частота магнитного теста должна быть обязательно отмечена в соответствующем документе.
Произвести измерение порога стимуляции, используя ВАРИО-тест. Важно помнить, что расчет порога стимуляции зависит от установленной амплитуды стимуляции.
Величина порога стимуляции зависит от запрограммированной длительности импульса, поэтому необходимо указывать параметры, при которых производилось измерение. Например, порог стимуляции равен 1.4 В (при амплитуде 3.0 В и длительности импульса 0.25 мсек). Порог стимуляции следует определять несколько раз для исключения микродислокации электрода. Различие в значениях не должно превышать одного шага. В сомнительных случаях необходимо измерять порог стимуляции в различных положениях тела и на разных фазах дыхания. Использование провокационных тестов позволяет более точно диагностировать нестабильное положение электрода.
Для расчета порога стимуляции бывает достаточно регистрировать на ЭКГ только конечную часть ВАРИО-фазы.
Оценка ВАРИО-теста на фоне частого спонтанного ритма может быть затруднена. В этих случаях целесообразно регистрировать обе фазы ВАРИО-теста.
Произвести коррекцию энергетических показателей с учетом измеренного порога стимуляции.
Оценить функцию синхронизации.
Определить порог чувствительности. Полученная чувствительность должна быть обязательно отмечена.
Произвести коррекцию чувствительности, если это необходимо.
Вопрос о программировании частоты стимуляции, рефрактерного периода, гистерезиса и т.д. решается индивидуально.

«» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «» «»

Данное руководство разработано научно-производственной фирмой «ЭЛЕСТИМ-КАРДИО».

Исполнитель: Кондратов В.П.