Руководство по эксплуатации ЭКС-452 DDD

Настоящее руководство предназначено для ознакомления врачей, работающих в области кардиостимуляции, с принципами работы, особенностями применения отечественного кардиостимулятора ЭКС-452 DDD. Технические характеристики представлены здесь.

Введение (Общее описание)
Параметры электрокардиостимулятора
Магнитный тест
Тест подтверждения ввода программы
Имплантация
Меры предосторожности
Контроль системы стимуляции
Практические рекомендации
Перекрёстное восприятие сигналов

Введение (Общее описание)

ЭКС-452 DDD — имплантируемый мультипрограммируемый двухкамерный электро-кардиостимулятор с функцией телеметрии, предназначен для стимуляции предсердий и желудочков и восприятия управляющих сигналов из обеих камер, обеспечивая при этом синхронизированную с предсердной активностью стимуляцию желудочков (то есть кодируется символами DDD в соответствии с Международным буквенным иденти-фикационным кодом водителей ритма).

Функция телеметрии позволяет получить информацию о введённых значениях параметров и режимах, состоянии батареи, полярности установленных электродов, импедансе электродов, частоте навязанных и воспринятых событий.

ЭКС-452 DDD представляет собой электронное устройство для лечения бради-кардитических нарушений проводимости и ритма сердца (СССУ с нарушением АВ проводимости, АВ блокады) и имеет большие функциональные возможности. Широкий диапазон программ позволяет врачу при помощи неинвазивного программирования подобрать наиболее оптимальный режим работы стимулятора, соответствующий состоянию конкретного больного.

ЭКС-452 DDD может использоваться в монополярном или биполярном режиме стимуляции/восприятия. При монополярной системе дистальный конец электрода является катодом (отрицательным полюсом), а корпус стимулятора является анодом (положительным полюсом). При биполярной системе катодом также служит дистальный конец электрода, а анодом — кольцевидный проксимальный полюс электрода, при этом корпус стимулятора изолирован от электрической цепи.

Биполярная конфигурация уменьшает возможность восприятия миопотенциальных и внешних электромагнитных помех. Это означает, что при низкой амплитуде внутрисердечного сигнала можно программировать высокую чувствительность, не опасаясь восприятия внешних сигналов, которое весьма вероятно в аналогичной ситуации при монополярном восприятии.

Стимулятор имеет разъём IS-1 исполнения BI, что делает его совместимым с любыми электродами (независимо от фирмы-производителя), имеющими коннектор международного стандарта IS-1.

Программирование и интеррогирование (запрос заданных параметров) ЭКС-452 DDD осуществляется программатором ПРОГРЭКС-040. Данные интеррогирования выводятся на экран программатора. Для получения детальной информация о работе с программатором следует обратиться к РУКОВОДСТВУ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРОГРЭКС-040.

Содержание

Параметры электрокардиостимулятора

В ЭКС-452 DDD имеется широкий диапазон параметров стимуляции и их значений. Программатор позволяет осуществлять как одиночное, так и групповое программирование желаемых значений параметров стимуляции.

Предусмотрен определенный набор значений программируемых параметров, называемый стандартными или номинальными параметрами. Стандартные параметры программируются группой для предсердного и желудочкового каналов одновременно.

Завод-изготовитель выпускает ЭКС-452 DDD запрограммированным в режим DDD на стандартные (номинальные) параметры.

Содержание

Перечень параметров стимуляции и их значений

Режимы стимуляции: DDD, VDD, DVI, DOO, VVI, VOO, AAI, AOO;
Частота стимулирующих импульсов 30 — 150 имп/мин (шаг приращения 5 имп/мин. Стандартное значение 60 имп/мин;
Амплитуда стимулирующего импульса предсердного (А) и желудочкового (V) каналов: 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0; 4,5; 5,0; 6,0; 7,5 В (стандартное значение 4,0 В);
Длительность стимулирующих импульсов предсердного (А) и желудочкового (V) каналов: 0,125 — 1,00 мс (шаг приращения 0,125 мс. Стандартное значение 0,375 мс);
Чувствительность по предсердному каналу (к Р-волне): 0,6; 0,9; 1,2; 1,7; 2,1; 3,3; 4,4; 6,5 мВ (стандартное значение 1,2 мВ);
Чувствительность по желудочковому каналу (к R-волне): 0,9; 1,3; 1,9; 2,7; 3,5; 5,0; 7,4; 12,0 мВ (стандартное значение 2,7 мВ);
Постжелудочковый предсердный рефрактерный период (ПЖПРП): 312 — 500 мс (шаг приращения 62 мс. Стандартное значение 312 мс);
Рефрактерный период желудочкового канала: 250 — 437 мс (шаг приращения 62 мс. Стандартное значение 312 мс);
Гистерезис по предсердному каналу: 0 — 375 мс (шаг приращения 125 мс. Стандартное значение 0);
А-V задержка: 0; 31; 62; 93; 125; 187; 250; 312 мс (стандартное значение 187 мс);
Полярность стимулов и чувствительности (стимуляция/восприятие) для предсердного и желудочкового каналов: МОН/МОН; БИП/БИП; МОН/БИП; БИП/МОН (стандартное значение МОН/МОН);
Режим «ВАРИО» по предсердному и желудочковому каналам: режим «ВАРИО» используется как временная функция на амплитудах 2,5 В; 5,0 В или 7,5 В одновременно по двум каналам;
Импеданс электродов предсердного и желудочкового каналов (Ом);
Временные функции: выключение магнитной функции, включение частоты 30 имп/мин, выключение стимула;
Максимальная частота синхронизации желудочкового канала: 180; 120 имп/мин (стандартное значение 180 имп/мин) используется в режимах DDD и VDD;
Комплексные программы: Стандартная программа — для режимов двухкамерной стимуляции: DDD, VDD, DVI, DOO; Стандартная программа — для режимов однокамерной стимуляции: AAI, AOO, VVI, VOO.

Содержание

Режимы стимуляции

Режимы стимуляции — DDD, VDD, DVI, DOO, VVI, VOO, AAI, AOO — можно запрограммировать непосредственно из меню программатора.

Режимы двухкамерной стимуляции

РЕЖИМ DDD. Стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер с проведением спонтанного предсердного сокращения на желудочки.

В режиме DDD возможны стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер; спонтанное сердечное сокращение (предсердное или желудочковое) ингибирует нанесение стимула на соответствующую камеру, а спонтанный предсердный ритм вызывает последующую стимуляцию желудочков. При отсутствии спонтанного ритма происходит последовательная A V стимуляция с запрограммированной частотой и AV задержкой.

Если во время предсердного выскальзывающего интервала воспринято спонтанное предсердное сокращение, стимул на предсердие не наносится. Если спонтанное предсердное сокращение не воспринято, по окончании предсердного выскальзывающего интервала на предсердия наносится стимул и начинается АV-задержка.

Если во время AV-задержки воспринято спонтанное желудочковое сокращение, желудочковый стимул не наносится. Если во время AV-задержки спонтанного сокращения не происходит, по окончании AV-задержки на желудочки наносится стимул.

Спонтанное желудочковое сокращение, воспринятое вне рефрактерного периода желудочка, блокирует нанесение и предсердного, и желудочкового стимулов и даёт начало новому предсердному выскальзывающему интервалу.

Так же, как и во всех остальных двухкамерных режимах, после нанесения каждого предсердного стимула начинается короткий слепой период желудочкового канала для предотвращения восприятия по нему этого предсердного стимула.

Показания:

Режим DDD показан при нарушениях AV проводимости с сохранённой или нарушенной функцией синусового узла.

Противопоказания:

Режим DDD противопоказан при наличии постоянной формы фибрилляции предсердия или при «молчащем» предсердии.

РЕЖИМ VDD. Воспринимающий активность и предсердий, и желудочков, но стимулирующий только желудочки; т. е. стимуляция желудочков, синхронизирован-ная с зубцом Р и ингибируемая зубцом R.

В режиме VDD (в отличие от режима DDD) стимуляции предсердий не происходит, поэтому базовый интервал начинается от спонтанного предсердного комплекса, желудочковой экстрасистолы или после окончания предыдущего базового интервала, если в нём не возникло спонтанного комплекса. Воспринятый предсердный комплекс начинает новый временной цикл и после AV задержки наносится стимул на желудочек. Следующий импульс будет нанесён через интервал, равный периоду стимуляции плюс AV задержка.

Режим VDD аналогичен режиму VAT, но в режиме VDD происходит восприятие и желудочковой активности, поэтому спонтанный желудочковый комплекс (который возникает вне рефрактерного периода КС) блокирует нанесение стимула и даёт начало новому циклу. Если нанесение стимула происходит, начинается новый интервал стимуляции и новый рефрактерный период КС, поэтому волна Р, возникшая сразу же после желудочковой экстрасистолы, может оказаться невоспринятой.

РЕЖИМ DVI. Последовательная A V стимуляция.

В режиме DVI стимулируются обе камеры, но воспринимаются только желудочковые сокращения, так что при отсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры сердца стимулируются с запрограммированной частотой и АV-задержкой. Если в течение предсердного выскальзывающего интервала воспринимается желудочковое сокращение, нанесение стимулов (и желудочкового, и предсердного) от ЭКС блокируется и начинается отсчёт нового предсердного выскальзывающего интервала. Если спонтанное сокращение желудочков воспринято не было, по окончании предсердного выскальзывающего интервала на предсердие наносится стимул, который даёт начало короткому «слепому» периоду желудочкового воспринимающего канала (чтобы предотвратить восприятие по нему предсердного стимула) и АV-задержке. Спонтанное желудочковое сокращение, воспринятое во время АV-задержки, ингибирует нанесение желудочкового стимула и начинает отсчёт предсердного выскальзывающего интервала; если спонтанное желудочковое сокращение не воспринято, по окончании АV-задержки наносится стимул на желудочки.

Показания:

Режим DVI показан в случаях, когда требуется двухкамерная стимуляция и по каким-либо причинам восприятие предсердных сокращений нежелательно.

Противопоказания:

Режим DVI противопоказан при наличии конкурирующего предсердного ритма или при «молчащем» предсердии.

РЕЖИМ DOO. Асинхронная двухкамерная стимуляция.

В режиме DOO происходит стимуляция обеих камер с запрограммированной частотой и AV задержкой вне зависимости от спонтанного ритма.

Показания:

Режим DOO показан, если необходима двухкамерная стимуляция и одновременно существует возможность выраженных электромагнитных или миопотенциальных воздействий, ингибирующих работу ЭКС или вызывающих неадекватное его включение.

Противопоказания:

Режим DOO противопоказан при наличии конкурирующего собственного ритма.

Режимы однокамерной стимуляции

РЕЖИМ AAI. Р-запрещаемая стимуляция предсердий.

Режим AAI обеспечивает стимуляцию только предсердий с запрограммированной частотой при отсутствии собственной предсердной активности. Спонтанное сокращение, возникающее в течение периода готовности, блокирует стимул от ЭКС и даёт начало отсчёту нового временного цикла.

Показания:

Режим AAI показан при нарушениях функции синусового узла (отказ синусового узла, синусовая брадикардия, синдром бради-тахи), вызывающих брадиаритмии с клинической симптоматикой.

Противопоказания:

Режим AAI противопоказан при нарушениях AV проводимости, мерцательной аритмии, трепетании предсердий, а также при сочетании данных состояний.

РЕЖИМ АОО. Асинхронная стимуляция предсердий.

В режиме АОО стимуляция предсердий происходит с запрограммированной частотой вне зависимости от спонтанного ритма.

Показания:

Этот режим показан, когда необходима стимуляция предсердий и одновременно существует опасность электромагнитного или миопотенциального ингибирования кардиостимулятора.

Противопоказания:

Режим АОО противопоказан при наличии конкурирующего собственного ритма или при нарушениях AV проводимости.

РЕЖИМ VVI. R-запрещаемая стимуляция желудочков.

Режим VVI обеспечивает стимуляцию только желудочков с запрограммированной частотой при отсутствии собственного ритма сердца. Спонтанное сокращение, возникающее в течение периода готовности, блокирует стимул от ЭКС и даёт начало отсчёту нового временного цикла.

Показания:

Режим VVI показан при симптоматических брадикардиях любой этиологии, в том числе при AV блокадах и разных проявлениях СССУ, таких, как синоаурикулярная блокада, синусовая брадикардия и синдром бради-тахи.

Противопоказания:

Режим VVI противопоказан при наличии пейсмекерного синдрома.

РЕЖИМ VOO. Асинхронная стимуляция желудочков.

Стимуляция желудочков происходит с запрограммированной частотой вне зависимости от спонтанного ритма.

Показания:

Этот режим показан, когда необходима стимуляция желудочков и одновременно существует опасность электромагнитного или миопотенциального ингибирования кардиостимулятора.

Противопоказания:

Режим противопоказан при наличии конкурирующего собственного ритма и в случае наличия или возможного развития у пациента пейсмекерного синдрома при стимуляции желудочков.

Содержание

Частота стимуляции

Программируемые значения: 30 -150 имп/мин. Шаг приращения 5 имп/мин. Стандартное значение 60 имп/мин.

Частота стимуляции — это количество импульсов, наносимых кардиостимуля-тором в минуту. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными стимулами, который называется интервалом стимуляции.

В двухкамерных режимах ЭКС-452 DDD функционирует на основе предсердного таймера, то есть он управляет частотой стимуляции путём считывания интервалов Р — Р. Таким образом, интервал стимуляции в этих случаях будет определяться расстоянием между двумя стимулами, последовательно нанесёнными на предсердие.

Для обозначения устанавливаемой частоты используются различные термины. Наиболее часто используются термины «Базовая/Основная Частота Стимуляции» или «Нижняя Граница Частоты Стимуляции».

Базовая частота стимуляции не зависит от состояния источника питания в течение всего срока службы кардиостимулятора. То есть значение её будет постоянным вплоть до наступления Рекомендуемого Времени Замены стимулятора. Если же срок службы КС, определяемый с помощью магнитного теста, был превышен и истощение источника питания стало угрожающим, базовая частота стимуляции может уменьшиться на 20%.

Содержание

Гистерезис

Программируемые значения: 0 — 375 мс. Шаг приращения 125 мс. Номинальное значение 0.

Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными на одну камеру сердца импульсами, который называется интервалом стимуляции (см. раздел 2.3 настоящего руководства). Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным на ту же камеру импульсом называется выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал и интервал стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала стимуляции на величину запрограммированного гистерезиса.

Таким образом, гистерезис — это время, на которое увеличивается выскальзывающий интервал по отношению к интервалу стимуляции или другими словами — интервал, складывающийся из интервала стимуляции и величины гистерезиса, выраженной в миллисекундах.

В таблице 1 приведены различные значения частотного гистерезиса в зависимости от базовой частоты стимуляции и установленного значения гистерезиса.

Таблица 1.
Основная частота, имп/мин	Гистерезис, мс
Основная частота, имп/мин	125	250	375
30	28	27	25
35	33	31	29
40	37	34	32
45	41	38	35
50	45	41	38
55	49	45	41
60	53	48	44
65	57	51	46
70	61	54	49
75	65	57	51
80	69	60	53
85	72	63	56
90	76	65	58
95	79	68	60
100	83	71	62
105	86	73	63
110	90	75	65
115	93	78	67
120	96	80	69
125	99	82	70
130	102	84	72
135	105	86	73
140	108	88	75
145	111	90	76
150	114	92	77

ВНИМАНИЕ! В двухкамерном режиме функция гистерезиса предусмотрена только по предсердному каналу.

При введённом гистерезисе интервал между спонтанным предсердным сокращением и последующим стимулом, нанесённым на предсердие (выскальзывающий интервал), удлиняется на установленную величину гистерезиса.

ВНИМАНИЕ! Функционирования гистерезиса по желудочковому каналу при работе КС в режиме DDD не происходит. В режиме VVI функция гистерезиса может быть перепрограммирована.

Наличие на ЭКГ стабильно различных по продолжительности выскальзывающего интервала и интервала стимуляции может свидетельствовать о введенном гистерезисе. В этом случае разница между этими интервалами должна соответствовать значению гистерезиса, получаемого при интеррогировании кардиостимулятора. Для того, чтобы функция гистерезиса смогла реализоваться, необходимо, чтобы спонтанный ритм в какой-то период времени был чаще базовой частоты стимуляции.

Положительное значение гистерезиса в том, что он позволяет максимально сохранить гемодинамически более выгодный синусовый ритм.

Содержание

Энергетические параметры стимулирующего импульса: амплитуда и длительность

Электрический импульс, воздействующий на сердце, характеризуется амплитудой и длительностью, которые определяют его энергию.

Амплитуда импульса — это напряжение (величина электрического потенциала), воздействующее на миокард.

Длительность импульса — это время воздействия стимулирующего импульса на миокард.

Амплитуда стимулирующего импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но программируется раздельно для каждого канала.

Программируемые значения: : 1,0 — 5,0 В (шаг приращения 0,5 В); 6,0 В; 7,5 В (номинальное значение 4,0 В).

Длительность стимулирующего импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но программируется раздельно для каждого канала.

Программируемые значения: 0,125 — 1,00 мс (шаг приращения 0,125 мс. Номинальное значение 0,375 мс).

Комбинации значений этих параметров позволяют изменять энергию стимулиру-ющего импульса в широких пределах. Чем больше установлена величина амплитуды и длительности импульса, тем большей он обладает энергией, и наоборот. Однако, чем больше энергия стимулирующего импульса, тем больше и энергорасход, а следовательно, тем меньше срок эксплуатации кардиостимулятора.

Таким образом, энергия стимулирующего импульса должна быть достаточна для того, чтобы вызвать деполяризацию миокарда, но не должна быть чрезмерна.

Для решения вопроса о программировании наиболее оптимальных значений амплитуды и длительности импульса следует ориентироваться на величину порога стимуляции.

При стабильном хроническом пороге стимуляции общепринято, что у стимуляторозависимых больных амплитуда стимулирующего импульса должна в два раза превышать величину порога стимуляции. В ряде случаев амплитуда и/или длительность стимулирующего импульса могут быть уменьшены при условии обеспечения эффективности стимуляции с «запасом».

Программируя различные комбинации амплитуды и длительности импульса с учетом измеренного порога стимуляции, можно получить оптимальные значения энергии. Снижение энергетических показателей приводит к более экономичному расходованию энергии батареи, что увеличивает срок службы кардиостимулятора.

Содержание

AV задержка

Программируемые значения: 0, 31, 62, 93, 125, 187, 250, 312 мс. Номинальное значение 187 мс.

В типичном варианте AV-задержка — это интервал между стимулом, нанесенным на предсердие, и последующим стимулом, нанесенным на желудочки при отсутствии спонтанной желудочковой активности. Интервал между спонтанным предсердным сокращением и последующим стимулом, нанесенным на желудочек при отсутствии спонтанной желудочковой активности, называется PV-задержкой.

В ЭКС-452 DDD оба этих интервала равны, то есть интервал PV не имеет отличий от величины интервала AV и программируемое значение AV-задержки в обоих случаях будет одинаковым. Если в интервале AV/PV воспринимается желудочковый сигнал, нанесения стимула на желудочки не происходит.

ВНИМАНИЕ! При переводе кардиостимулятора из двухкамерного режима в режим VVI значение AV-задержки автоматически становится равным нулю.

Содержание

Чувствительность

Программируемые значения по предсердному каналу: 0.6, 0.9, 1.2, 1.7, 2.1, 3.3, 4.4, 6.5 мВ. Номинальное значение 1.2 мВ.

Программируемые значения по желудочковому каналу: 0.9, 1.3, 1.9, 2.7, 3.5, 5.0, 7.4, 12.0 мВ. Номинальное значение 2.7 мВ.

Чувствительность измеряется в милливольтах и программируется раздельно для предсердий и желудочков.

Цепь чувствительности имеет разный тестовый сигнал для восприятия R и Р зубцов: равнобедренный треугольник с длительностью основания 40 мсек — для желудочков и равнобедренный треугольник с длительностью основания 20 мсек — для предсердий. Поэтому в ЭКС значения чувствительности будут различными в зависимости от выбранной камеры.

При программировании чувствительности следует помнить, что чем меньше цифровое значение чувствительности, тем она выше, и наоборот. Так, значение чувствительности 0.6 мВ будет самым высоким, а значение чувствительности 12.0 мВ — самым низким.

Чем выше чувствительность, тем меньшей амплитуды сигналы будут восприниматься. Для восприятия более слабого сигнала требуется более высокая (лучшая) чувствительность, что достигается введением меньших её значений. Для восприятия более сильного сигнала достаточно более низкой (худшей) чувствительности, что может быть достигнуто введением больших её значений.

Чем выше чувствительность, тем меньше риск невосприятия (undersensing) управляющего сигнала. Если ЭКС не воспринимает управляющий сигнал, следует запрограммировать более высокую чувствительность.

Во избежание возникновения проблем, связанных с невосприятием управляющего сигнала, необходимо определять порог чувствительности.

Порог чувствительности — это минимальная амплитуда воспринимаемого сигнала.

Измерение порога чувствительности особенно важно при стимуляции предсердий.

В ЭКС-452 DDD определение порога чувствительности осуществляется вручную.

Для определения порога чувствительности по предсердному каналу необходимо сначала уменьшить частоту стимуляции настолько, чтобы на ЭКГ регистрировался спонтанный предсердный (синусовый) ритм. Затем следует уменьшать чувствительность (т. е. программировать б?льшие цифровые значения) до тех пор, когда управляющий сигнал перестанет восприниматься. Последнее значение чувствительности, при котором кардиостимулятор «не ошибается», и будет пороговым.

Для определения порога чувствительности по желудочковому каналу также необходимо добиться регистрации спонтанного желудочкового ритма. Методика теста аналогична выше приведенной. При выполнении данного теста на фоне режима стимуляции DDD в некоторых случаях появление спонтанного ритма желудочков может наблюдаться при увеличении значения АV-задержки. Если спонтанный ритм желудочков на фоне стимуляции в режиме DDD не определяется, измерение порога чувствительности по желудочковому каналу следует проводить на фоне режима стимуляции VVI.

Определение порога чувствительности можно также осуществлять с помощью программатора ПРОГРЭКС-040 путём использования ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ: «вкл. частоты 30 имп/мин», «выкл. магн. функции» или «выкл. стимула» (см. п. 2.12 настоящего руководства). При этом на экране программатора будут регистрироваться маркеры воспринятых сокращений и маркеры стимулов, а также частота следования маркеров любых событий (имп/мин).

Определение порога чувствительности в этом случае производится при наложении программатора над кардиостимулятором и программировании одной из перечисленных выше временных функций, при этом программатор остаётся над стимулятором до тех пор, пока не закончится тест определения порога чувствительности.

при программировании «выкл. магн. функции» стимуляция производится с базовой частотой;
при программировании «вкл. частоты 30 имп/мин» частота стимуляции равна 30 имп/мин;
при программировании «выкл. стимула» стимуляция прекращается и регистрируются только маркеры воспринятых сокращений.

Маркеры воспринятых сокращений.

Маркеры воспринятых сокращений изображаются на экране программатора в виде символа «Сердце», маркеры стимулов — в виде символа «Стимулятор», при этом каждому символу соответствует своя аббревиатура:

Р — воспринятое предсердное сокращение;
R — воспринятое желудочковое сокращение;
А — предсердный стимул;
V — желудочковый стимул.

В этом же окне на экране программатора предусмотрено перепрограммирование значений чувствительности, при уменьшении которой наступает момент, когда управляющий сигнал перестаёт восприниматься, т. е. символ «Сердце» (восприятие) перестаёт мигать, а символ «Стимулятор» (стимуляция) начинает мигать с частотой, значение которой высвечивается на экране программатора. Предыдущее значение чувствительности, при которой символ «Сердце» мигал, и будет пороговым.

Порог чувствительности по предсердному каналу определяется в режимах DDD или AAI. При этом в режиме DDD используется временная функция «выкл. стимула», а в режиме AAI возможно использование любой из временных функций: «вкл. частоты 30 имп/мин», «выкл. магн. функции» или «выкл. стимула».

Порог чувствительности по желудочковому каналу определяется в режимах VDD, DVI или VVI при использовании временных функций «вкл. частоты 30 имп/мин» или «выкл. магн. функции».

ВНИМАНИЕ! При использовании временных функций определение чувстви-тельности по желудочку производится при значениях AV-задержки (гистерезис в режиме VVI) отличных от нуля. Поэтому перед определением порога чувствительности по желудочковому каналу вначале необходимо установить значение AV-задержки/гистерезиса, отличное от нуля (например, 31 мс), и только после этого определять порог чувствительности по желудочку.

Тест определения порога чувствительности можно в любой момент прервать, убрав программатор от стимулятора. Немедленно возобновится стимуляция с запрограммированными параметрами частоты и чувствительности.

Тест определения чувствительности при помощи ВРЕМЕННЫХ ФУНКЦИЙ проводится в соответствии с инструкциями из соответствующего раздела руководства по эксплуатации программатора.

Примечание. При программировании чувствительности рекомендуется поддерживать запас чувствительности по отношению к пороговому значению не менее 2:1.

Чувствительность к сердечным сигналам зависит от их формы. Так, чувствительность к широким комплексам хуже, чем к узким. Используя эту особенность, фильтрующими цепями подавляется более широкий Т-зубец. Однако даже при правильно подобранной чувствительности кардиостимулятор может ошибаться при возникновении желудочковой экстрасистолии. В этом случае значение чувствительности следует запрограммировать более высоким.

Содержание

Рефрактерные периоды

Программируемые значения по предсердному каналу (ПЖПРП): 312, 375, 437, 500 мс. Номинальные значения 312 мс.

Программируемые значения по желудочковому каналу: 250, 312, 375, 437 мс. Номинальные значения 312 мс.

При использовании режимов стимуляции с функцией чувствительности возможно программирование параметра, называемого рефрактерным периодом. Цель рефрактер-ного периода — предотвращение восприятия каких-либо нежелательных сигналов, которые могут привести к переключению временных интервалов.

В двухкамерных кардиостимуляторах рефрактерные периоды существуют и в предсердном, и желудочковом каналах. Величина рефрактерного периода программи-руется раздельно для предсердий и желудочков.

Рефрактерный период каждого из каналов начинается после воспринятого спонтанного или навязанного комплекса.

Рефрактерный период состоит из двух частей: абсолютного рефрактерного периода и относительного рефрактерного периода. Все сигналы, возникающие в период абсолютного рефрактерного периода, игнорируются кардиостимулятором.

Относительный рефрактерный период — величина постоянная и равна 125 мс. Если во время относительного рефрактерного периода воспринят сигнал, от него начинается новый отсчёт относительного рефрактерного периода. Длительное восприятие сигналов с частотой около 50 Гц вызывает переход кардиостимулятора в асинхронный режим стимуляции с запрограммированной базовой частотой. Асинхронная стимуляция прекра-щается при исчезновении помех и возобновляется стимуляция с запрограммированными параметрами.

В режимах DDD и VDD предсердный рефрактерный период состоит их двух частей: абсолютного рефрактерного периода (соответствующего АV или PV задержке) и постжелудочкового предсердного рефрактерного периода (ПЖПРП), который начинается после желудочкового стимула или воспринятого желудочкового сокращения. ПЖПРП является программируемой частью общего предсердного рефрактерного периода. Поскольку относительный рефрактерный период — величина постоянная, при изменении продолжительности ПЖПРП изменяется только абсолютный рефрактерный период.

Содержание

Полярность стимула и чувствительности

Программируемые виды стимуляции/восприятия для предсердного и желудочкового каналов:

МОН/МОН — монополярная стимуляция, монополярное восприятие (стандарт);
БИП/БИП — биполярная стимуляция, биполярное восприятие;
МОН/БИП — монополярная стимуляция, биполярное восприятие;
БИП/МОН — биполярная стимуляция, монополярное восприятие.

В ЭКС-452 DDD стимуляция и восприятие управляющего сигнала могут осуществляться в монополярном или биполярном вариантах. При этом вид стимуляции и способ восприятия управляющего сигнала для каждого канала программируются одновременно. Полярность стимуляции и восприятия для предсердий и желудочков программируется раздельно.

ВНИМАНИЕ! При первой проверке КС после имплантации необходимо с помощью программатора отметить тип выбранного электрода и ввести в память КС полярность установленных электродов для предсердий и желудочков.

Для этого в программаторе имеется окно, в котором выбирается тип электрода и программируется — вводится в память ЭКС (см. руководство по эксплуатации ПРОГРЭКС-040).

Если к кардиостимулятору подсоединён монополярный электрод и врач ввёл это в память ЭКС, то перепрограммировать кардиостимулятор на биполярную конфигурацию будет невозможно.

При монополярном варианте отрицательным полюсом является дистальный конец электрода, а положительным — корпус стимулятора. При биполярном варианте оба полюса находятся в дистальной части электрода на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга, поэтому амплитуда стимула будет значительно меньше, чем при монополярной стимуляции, так как электрическая цепь замыкается между полюсами электрода по более короткому пути. При монополярном варианте стимуляции артефакт импульса на ЭКГ виден хорошо, при биполярном варианте — значительно хуже, особенно при запрограммированных маленьких амплитудах. Биполярный вариант является более предпочтительным в тех случаях, когда имеется стимуляция мышц в области ложа кардиостимулятора или есть миопотенциальное ингибирование.

Защита от неправильного выбора полярности

Биполярный электрод, состоящий из двух металлических жил, может функционировать и как биполярный, и как монополярный. При подсоединении монополярного электрода можно использовать только монополярные конфигурации стимуляции и чувствительности. Если при использовании монополярного электрода запрограммировать биполярную стимуляцию или чувствительность, кардиостимулятор перестанет стимулировать или воспринимать.

В ЭКС-452 DDD предусмотрена защита от программирования биполярной конфигурации при монополярном электроде. Если при занесении в память кардиостимулятора указано, что имплантирован монополярный электрод, запрограммировать биполярную конфигурацию будет невозможно. Если же указать, что имплантирован биполярный электрод, в дальнейшем можно будет выбрать любую конфигурацию стимуляции и чувствительности.

Содержание

Функция ВАРИО

Для неинвазивного определения порога стимуляции (ПС) предусмотрена временная функция ВАРИО, программирование которой осуществляется одновременно для предсердного и желудочкового каналов (двойное ВАРИО).

Порогом стимуляции называется минимальная энергия электрического импульса, необходимая для активации миокарда (то есть его сокращения в ответ на нанесенный электрический импульс). Пороговая энергия стимулирующего импульса на данный момент есть величина постоянная и определяется амплитудой и длительностью стимулирующего импульса.

В ЭКС-452 DDD порог стимуляции измеряется по амплитуде (по напряжению) и выражается в вольтах.

Измерение порога стимуляции производится при наложении программатора над областью кардиостимулятора и программировании функции ВАРИО, при этом ВАРИО-цикл будет повторяться до тех пор, пока магнит программатора находится на областью стимулятора. Тест будет происходить в асинхронном режиме, т. к. наложение магнита переводит кардиостимулятор в асинхронный режим.

Для проведения ВАРИО-теста программатор необходимо удерживать над кардиостимулятором в течение всего времени выполнения теста. При удалении программатора функция ВАРИО сразу же ВЫКЛЮЧАЕТСЯ и стимулятор переходит в запрограммированный режим работы.

ВАРИО — цикл состоит из двух фаз:

1-я фаза — фаза магнитного теста.

2-я фаза — фаза определения ПС (непосредственно фаза ВАРИО).

1-я фаза состоит из 16 импульсов постоянной амплитуды, соответствующей запрограммированной величине. Стимуляция в этой фазе осуществляется с частотой магнитного теста.

2-я фаза состоит из 16 импульсов с амплитудой, уменьшающейся от запрограммированного значения до нулевого.

Уменьшение амплитуды каждого импульса относительно предыдущего зависит от запрограммированной амплитуды-ВАРИО, но для каждой амплитуды есть величина постоянная (шаг ВАРИО).

В ЭКС-452 DDD ВАРИО-тест выполняется на 3 амплитудах: 2.5 В, 5.0 В и 7.5 В.

Как было сказано выше, фаза ВАРИО состоит из 16 стимулов, 15 из которых следуют с постепенно уменьшающейся на величину шага амплитудой, и конечного нулевого значения, которое имеет инвертированный артефакт.

Следовательно, ВАРИО-фаза состоит из 15 шагов.

Таким образом, для, А = 7.5 В величина шага: 7.5:15 = 0.5 В;
для, А = 5 В величина шага: 5:15 = 0.33 В;
для, А = 2.5 В величина шага: 2.5:15 = 0.17 В;

Порог стимуляции рассчитывают, умножая число безответных импульсов на величину шага.

ВНИМАНИЕ! Величина порога стимуляции, измеренного по амплитуде, зависит от длительности стимулирующего импульса, на которой проводилось тестирование. Эта зависимость имеет обратно-пропорциональный характер: чем больше ДИ, тем меньше требуется напряжения для возбуждения миокарда, и наоборот. Поэтому при констатации величины порога стимуляции необходимо указывать величину длительности импульса, при которой производилось определение порога.

ВАРИО-цикл имеет классическую реализацию: частота стимуляции в первой фазе цикла равна значению контрольной частоты на момент измерения, а частота стимуляции во второй фазе цикла равна 120 имп/мин.

Примечание. Следует помнить о том, что при проведении ВАРИО-теста стимуляция происходит с частотой 120 имп/мин, поэтому определённая категория больных может испытывать некоторый дискомфорт или даже стенокардитические боли. Кроме того, при определении порога стимуляции, особенно при малых значениях амплитуды и длительности импульса, возможно возникновение головокружения из-за неэффективной стимуляции.

Рекомендуется информировать больного о возможности появления неприятных ощущений при проведении теста, чтобы избежать неоправданных волнений!

ВНИМАНИЕ! В целях безопасности больного при проведении ВАРИО-теста можно использовать временную функцию «выключение магнитной функции». При этом стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла осуществляется с базовой частотой (любой запрограммированной), а во второй фазе — с частотой на 20% выше базовой, т. е. если базовая частота равна 60 имп/мин, то стимуляция в первой фазе ВАРИО-цикла проводится с частотой 60 имп/мин, а во второй фазе — с частотой 72 имп/мин.

Для реализации ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией следует вначале запрограммировать «ВАРИО», затем (не убирая программатора) запрограмми-ровать «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ». Если же ВАРИО-тест уже осуществляется, то достаточно дополнительно запрограммировать «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ».

Проведение ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией возможно на всех режимах стимуляции, кроме режима DDD.

Содержание

Импеданс

Импеданс электрода измеряется для предсердного и желудочкового каналов раздельно. Это осуществляется путём запроса телеметрии значений «импед, А» или «импед V». После этого на экране высвечивается измеренное значение в ОМах. Измерение осуществляется до тех пор, пока программатор располагается над стимулятором. Во время измерения импеданса кардиостимулятор наносит стимулы с амплитудой 5,0 В, длительностью импульса 1,25 мс и с частотой магнитного теста. При удалении программатора измерение импеданса прекращается, и стимулятор переходит в запрограммированный режим работы.

Примечание. Измерение импеданса по желудочку имеет некоторую особенность, а именно, если AV-задержка при двухкамерной стимуляции или гистерезис в режиме VVI равны нулю, то перед измерением «импед V» необходимо установить AV-задержку/гистерезис равным какому-либо значению, отличному от нуля (например, 31 мс). После этого можно измерять значение импеданса по желудочковому каналу.

Содержание

Временные функции

Программируемые функции:
— ВАРИО;
— выключение магнитной функции;
— включение частоты 30 имп/мин;
— выключение стимула.

Перечисленные функции используются в диагностических целях.

Введение временных функций производится наложением программатора на область стимулятора и последующим программированием одной из временных функций с последующим удерживанием программатора над стимулятором. Временная функция будет выполняться до тех пор, пока программатор находится над стимулятором. При удалении программатора временная функция отключается, и стимулятор немедленно переходит на обычный режим работы.

Временная функция ВАРИО используется для определения порога стимуляции, см. п. 2.10 настоящего руководства.

При программировании функций «выкл. магн. функции», «вкл. частоты 30 имп/мин» или «выкл. стимула» на экран программатора выводятся маркеры. Маркерами отмечаются следующие моменты: нанесённый кардиостимулятором стимул, воспринятое спонтанное сокращение и частота этих событий. Маркер стимула на экране программатора отображается символом «Стимулятор», маркер воспринятого сокращения — символом «Сердце». Наличие маркеров вызывает мигание соответствующих символов, при этом частота мигания соответствует частоте следования маркеров, значение которой (имп/мин) высвечивается на экране программатора.

В режимах DDD, DOO активизируются маркеры предсердного канала, в режимах VDD, DVI активизируются маркеры желудочкового канала.

Примечание. При работе с маркерами желудочкового канала должно выполняться условие: AV-задержка в режимах VDD, DVI или гистерезис в режиме VVI должны иметь значение не равное нулю. Иными словами, если значение AV-задержки/гистерезиса равно нулю, то вначале устанавливается любое значение AV- задержки/гистерезиса, не равное нулю, а затем можно выполнять временные функции с использованием маркеров желудочка. Указанное условие не распространяется на выполнение ВАРИО-теста совместно с ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИЕЙ (под этим термином подразумевается отсутствие реакции КС на магнит; см. п. 2.10 настоящего руководства).

Программа «ВЫКЛ. МАГН. ФУНКЦИИ» обеспечивает стимуляцию с базовой частотой; при программе «ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН» стимуляция производится с частотой 30 имп/мин; программирование «ВЫКЛ. СТИМУЛА» полностью прекращает стимуляцию (режим OFF).

ВНИМАНИЕ! Режим OFF не рекомендуется применять у стимуляторо-зависимых пациентов и у тех пациентов, на которых может неблагоприятно отразиться даже кратковременное прекращение стимуляции.

Режимы «ВКЛ. ЧАСТ. 30 ИМП/МИН» и «ВЫКЛ. СТИМУЛА» разработаны для оценки собственного ритма пациента в диагностических целях.

Во время выполнения временных функций можно производить перепрограм-мирование других параметров, например, частоты, чувствительности (см. раздел 2.7 — определение порога чувствительности с использованием временных функций).

Использование маркеров облегчает проверку работы системы стимуляции. При помощи маркеров можно определить частоту спонтанного ритма и частоту стимуляции, определить порог чувствительности (см. раздел 2.7). Проведение ВАРИО-теста с выключенной магнитной функцией позволяет обезопасить пациента от неприятных ощущений (см. раздел 2.10).

Содержание

Максимальная частота синхронизации

Программируемые значения: 180, 120 имп/мин. Номинальное значение 180 имп/мин.

Максимальная частота синхронизации (МЧС) — программируемый параметр в режимах DDD и VDD, который определяет максимальную частоту стимуляции желудочков, которая может происходить в ответ на воспринятую предсердную активность в соотношении 1: 1 при установленной AV задержке. Эта функция необходима для предотвращения проведения излишне высокой предсердной частоты на желудочек. Величина интервала МЧС зависит от величины общего предсердного рефрактерного периода. Если частота спонтанного предсердного ритма превысит МЧС, кардиостимулятор будет осуществлять проведение предсердных сокращений на желудочки с коэффициентом 2:1.

Содержание

Стандартные параметры

В ЭКС-452 DDD предусмотрена возможность введения стандартной программы для режимов двухкамерной стимуляции: DDD, VDD, DVI, DOO и для режимов однокамерной стимуляции: AAI, AOO, VVI, VOO.

Слева на передней панели программатора расположена кнопка красного цвета «СТАНД». Посредством этой кнопки при двухкамерной стимуляции осуществляется введение стандартных параметров одновременно по обоим каналам.

Стандартные параметры при двухкамерной стимуляции:
— режим стимуляции — DDD;
— частота следования импульсов — 60 имп/мин;
— амплитуда стимула, А и V-каналов — 4,0 В;
— длительность стимула, А и V-каналов — 0,375 мс;
— чувствительность, А (предсердие) — 1,2 мВ;
— чувствительность V (желудочек) — 2,7 мВ;
— рефрактерный период, А (ПЖПРП) — 312 мс;
— рефрактерный период V — 312 мс;
— гистерезис — 0 мс;
— А-V задержка — 187 мс;
— режим ВАРИО — Выключен;
— полярность, А и V-каналов — МОН / МОН;
— МЧС — 180 имп/мин.

В режимах однокамерной стимуляции введение программы «СТАНД» не изменяет режима стимуляции (AAI, AOO, VVI, VOO). Значения остальных параметров (кроме АV-задержки) соответствует указанным стандартным значениям при двухкамерной стимуляции. В режимах AAI, AOO введение программы «СТАНД» устанавливает стандартные параметры по предсердному каналу. В режимах VVI, VOO устанавливаются стандартные параметры по желудочковому каналу.

ВНИМАНИЕ! При работе стимулятора в режиме VVI AV-задержка выполняет функцию гистерезиса по желудочковому каналу. При введении программы «СТАНД» AV-задержка (гистерезис) устанавливается на «0».

ВНИМАНИЕ! При переводе кардиостимулятора из двухкамерного режима стимуляции в режим VVI AV-задержка автоматически устанавливается на «0», т. е. гистерезис равен нулю.

Содержание

Магнитный тест

При помещении магнита над областью КС аппарат переходит в асинхронный режим работы, и частота стимуляции увеличивается до 100…99 имп/мин («контрольная частота»). Прекращается магнитный тест сразу же после удаления магнита. Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания кардиостимулятора, в связи с чем данный тест используется для оценки состояния источника питания. В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного теста составляет 100…99 имп/мин. В процессе эксплуатации кардиостимулятора по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 имп/мин показана плановая замена кардиостимулятора (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора). При наступлении РВЗ во время телеметрии регистрируется состояние источника питания: «Батарея — РВЗ».

Однако, снижение частоты магнитного теста до 90 имп/мин свидетельствует лишь о наступлении времени замены кардиостимулятора, но не о необходимости экстренной смены аппарата. Время оперативного вмешательства может быть отсрочено на некоторое время, если по каким-либо причинам больной не может быть госпитализирован в ближайшее время. Длительность этого периода в определенной степени зависит от установленных энергетических параметров (при стандартных параметрах этот срок составляет примерно 3 месяца). Если частота магнитного теста достигает 80 имп/мин, на программаторе появляется «Батарея — ЭЗ», при этом больной должен быть незамедлительно направлен для замены кардиостимулятора, так как скорость дальнейшего разряда батареи непредсказуема.

Если частота магнитного теста установилась 72 имп/мин, на программаторе появляется «Батарея — КСС», при этом длительность стимулирующих импульсов становится равной 1,25 мс. При удалении программатора длительность импульсов остаётся равной 1,25 мс, а частота стимуляции устанавливается на 20% меньше базовой частоты.

Как уже было сказано выше, срок службы батареи зависит от запрограммиро-ванных значений амплитуды и длительности импульса, частоты стимуляции и соотношения времени стимуляции и спонтанного ритма сердца.

Таким образом, время плановой замены определяется не длительностью эксплуатации кардиостимулятора, а частотой магнитного теста. Именно на этот показатель следует ориентироваться при определении срока замены кардиостимулятора. Тем не менее, не рекомендуется использовать кардиостимулятор более 10 лет независимо от установленного режима работы, так как гарантийный срок годности комплектующих элементов ограничен этим временем.

Содержание

Тест подтверждения ввода программы

Для программирования необходимо правильно расположить магнитную головку программатора над стимулятором. В этом случае начинается стимуляция в режиме магнитного теста. Только после этого можно осуществлять программирование. При правильном расположении магнитной головки в правом верхнем углу дисплея программатора будет указана частота магнитного теста. В ЭКС-452 DDD предусмотрен специальный тест, подтверждающий прохождение программы. Суть его заключается в том, что при прохождении программы первый интервал стимуляции удлиняется на 125 мс, а следующий укорачивается на ту же величину. При этом в сумме они соответствуют двум интервалам стимуляции магнитного теста, т. е. составляют 1200 мс. Если такая картина отсутствует, значит программа не прошла, а следовательно, параметр остался неизменным.

Содержание

Имплантация

ЭКС-452 DDD используется с монополярными и биполярными электродами типов ЭЛОД и ЭЛБИ или любыми другими, имеющими разъём коннекторной части IS-1.

1. Имплантация электрода должна производиться с обязательным определением порога стимуляции при длительности импульса 0.375 мсек, амплитуды управляющего сигнала (или порога чувствительности) и сопротивления электрода. Рекомендуемое значение порога стимуляции при имплантации электрода в желудочек — не более 1.0 В, при имплантации электрода в предсердие — не более 1.5 В. Во избежание возможной стимуляции диафрагмы следует провести контрольную стимуляцию при максимальной амплитуде стимулирующего импульса. Амплитуда желудочкового сигнала при спонтанном сокращении должна быть не менее 5 мВ, предсердного сигнала — не менее 2 мВ.

Указанные измерения производятся с помощью анализаторов систем стимуляции зарубежного производства. При выполнении измерений в монополярном варианте конец электрода должен быть подсоединен к отрицательному полюсу анализатора. Индифферентный электрод должен быть подсоединен к индифферентной металлической пластинке (или хирургическому инструменту), погруженной в ложе кардиостимулятора, с одной стороны и к положительному полюсу анализатора с другой стороны.

В процессе операции необходимо убедиться в нормальном функционировании кардиостимулятора, не зашивая ложе с имплантированным КС. Если на момент операции у больного регистрируется спонтанный ритм, превышающий базовую частоту стимуляции, для верификации эффективности стимуляции необходимо использовать или программатор, или магнит.

Кардиостимулятор должен имплантироваться маркировкой наружу.

2. На момент поставки ЭКС-452 DDD в памяти стимулятора изначально указано, что имплантированы монополярные электроды. Такая установка обеспечивает защиту от программирования биполярной конфигурации при монополярном электроде, т. е. перепрограммировать стимулятор на биполярную конфигурацию будет нельзя (см. раздел 2.9 настоящего руководства).

ВНИМАНИЕ! Во время или сразу после имплантации ЭКС-452 DDD НЕОБХОДИМО при помощи программатора ввести в память кардиостимулятора полярность установленных электродов для предсердий и желудочков (для, А- и V-каналов).

Содержание

Меры предосторожности

Система стимуляции включает в себя кардиостимулятор и электрод и должна подвергаться тщательному контролю как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

Больной с имплантированным КС может подвергаться различным воздействиям, включая медицинские, которые могут в той или иной степени сказаться на функционировании системы стимуляции.

Важно помнить о том, что теоретически магнитные, электрические и электромаг-нитные сигналы достаточной силы могут влиять на работу КС. Это воздействие может привести или к ингибированию КС, или к переводу его в асинхронный режим работы. Кроме того, возможно нарушение работы КС и/или повреждение тканей около электрода.

Механические воздействия.

Физическое воздействие (удар) может привести к повреждению КС. Не рекомен-дуется имплантировать КС, если он подвергся механическому воздействию (например, при падении). Если такой факт имел место, следует имплантировать другой аппарат.

Дефибрилляция.

В КС предусмотрена защита от разряда дефибриллятора. Тем не менее, после дефибрилляции КС должен быть обязательно проверен, так как возможно изменение программы в результате нанесения разрядов высокой энергии. В результате разряда дефибриллятора на кончике стимулирующего электрода может возникнуть ток большой силы, что может привести к термическому повреждению миокарда (возможно повышение порога стимуляции!!!). Во избежание этого электроды дефибриллятора следует располагать таким образом, чтобы уменьшить прохождение тока между КС и сердцем. Нельзя располагать электроды дефибриллятора непосредственно над КС или по ходу имплантированных электродов.

Применение электрохирургии.

Несмотря на имеющуюся защиту от влияния электромагнитной интерференции на КС, при использовании электрохирургической аппаратуры, генерирующей сигналы с высокой энергией, все же существует вероятность появления каких-либо нарушений. В частности, может произойти ингибирование КС или переход его в режим асинхронной стимуляции.

При использовании высокой энергии возможно также повреждение миокарда в зоне контакта с электродом, что, в свою очередь, может привести к ожогу, а вследствие этого — к появлению нарушений ритма.

Во избежание этого не следует применять электрохирургическую технику ближе 20 см от КС.

Если электрохирургия необходима, то:
— желательно использовать биполярные системы;
— разряды следует наносить короткими залпами;
— следует использовать минимальные значения энергии;
— время экспозиции должно быть как можно меньше;
— расстояние от КС должно быть как можно больше;
— индифферентный полюс должен быть расположен таким образом, чтобы интенсивность тока, проходящего через систему стимуляции, была минимальна;
— операцию рекомендуется проводить под ЭКГ — контролем.

Если можно, КС лучше перевести в режим VOO — это устранит риск ингибирования КС.

После операции следует проверить систему стимуляции.

Диатермия.

В принципе диатермия противопоказана больным с имплантированным КС. Возможные нарушения, которые могут возникнуть при диатермии, предсказать трудно. Наиболее вероятен переход в режим асинхронной стимуляции, но может наблюдаться и стойкое ингибирование КС. Кроме того, нельзя исключить повреждение микросхемы КС и миокарда.

Если хирургическая диатермия все же необходима, она не должна использоваться в непосредственной близости от КС и электрода. Рекомендуется операцию проводить под контролем ЭКГ, а после операции следует проверить систему стимуляции.

Литотрипсия.

Если КС находится в фокусе направленного луча аппарата для экстракорпоральной литотрипсии, возможно стойкое его повреждение. Во избежание этого расстояние между зоной дробления камней и КС должно быть не менее 15 см. После операции следует проверить систему стимуляции.

Радиация.

Лучевая терапия с использованием аппаратуры, излучающей ионизирующую радиацию (такой, как линейные ускорители и приборы, где применяется радиоактивный кобальт, — «РОКУС», «АГАТ»), может привести к повреждению микросхем КС. Поскольку при ионизирующей радиации наблюдается эффект кумуляции, степень возможных повреждений КС зависит от суммарной дозы облучения. Таким образом, могут наблюдаться как преходящие и незначительные нарушения в КС, так и полный выход его из строя.

При использовании лучевой терапии необходимо экранировать область КС. Процедуру желательно проводить под контролем ЭКГ. После операции следует проверить систему стимуляции.

Если необходимо проведение лучевой терапии в зоне, близкой к КС, рекомендуется перед началом лечения переместить КС в другую область.

Коротковолновое излучение.

Для больных с КС не рекомендуется использовать коротковолновое излучение в качестве лечебных процедур. Если КС имплантирован медицинскому персоналу, работающему в физиотерапевтическом кабинете, то проведение ими процедур, связанных с коротковолновым излучением, нежелательно.

Ядерно-магнитный резонанс.

Сильные магнитные поля при проведении ЯМР могут вызвать временный переход КС в режим асинхронной стимуляции (VOO). Имеются сообщения о полном ингибировании КС при проведении ЯМР. Нормальное функционирование КС возобновляется, если больного убрать из магнитного поля.

Тем не менее, не рекомендуется проводить данное обследование у стимуляторо-зависимых больных.

После проведения ЯМР необходимо проверить КС.

Ультразвуковая терапия.

Не рекомендуется проведение ультразвуковой терапии вблизи КС и в проекции электрода, так как возможно повреждение системы стимуляции или окружающих тканей. Ультразвуковое исследование не противопоказано.

Чрескожная стимуляция нервов.

Любой прибор, подающий импульсные токи, может привести к повреждению КС.

Электронные системы сигнализации.

Подобные системы устанавливаются в некоторых магазинах (или каких-либо учреждениях) на входе и выходе для защиты от воров. При прохождении больного с КС через такую систему возможно или временное ингибирование КС, или временный переход аппарата в асинхронный режим стимуляции. Рекомендуется проходить подобные зоны как можно быстрее и не задерживаться в них.

Больных с имплантированными КС необходимо предупреждать об этом.

Содержание

Контроль системы стимуляции

При выписке необходим контроль системы стимуляции. При этом следует определить порог стимуляции и порог чувствительности. Последний показатель особо важен при оценке предсердного канала.

Показатели проверки должны быть обязательно отражены в медицинской документации. Значение порога стимуляции отмечаются с указанием длительности импульса и амплитуды, при которых проводилось измерение.

После операции больные с имплантированным КС должны проходить амбулаторное обследование с целью проверки системы стимуляции и коррекции (при необходимости) параметров стимуляции. Первую проверку рекомендуется осуществлять примерно через три месяца после имплантации системы стимуляции. К этому времени формируется хронический порог стимуляции, следовательно, можно проводить коррекцию энергетических показателей. Последующий контроль системы стимуляции рекомендуется проводить каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет эксплуатации и каждые 4 месяца в последующие годы эксплуатации.

Состояние источника питания оценивается на основании данных магнитного теста.

В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного теста составляет 100…99 имп/мин. В процессе эксплуатации КС по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 имп/мин показана плановая замена КС (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора).

Когда частота магнитного теста достигает 80 имп/мин, больной должен быть незамедлительно направлен для замены КС, так как скорость дальнейшего разряда батареи непредсказуема.

Содержание

Практические рекомендации

С чего начинать обследование больного с имплантированным ЭКС?

1. Выяснить модель имплантированного КС, тип электрода и место его установки (предсердие или желудочек, с активной или пассивной фиксацией, «буравчик» или J-образный).

2. С помощью программатора произвести «ЗАПРОС ТЕЛЕМЕТРИИ» для определения ранее введенных параметров и состояния батареи.

3. В тех случаях, когда частота спонтанного ритма превышает запрограммированную частоту стимуляции, стимулы от КС на ЭКГ отсутствуют. Для того, чтобы оценить, работает КС или нет, необходимо приложить магнит. При этом КС будет работать в асинхронном режиме. Важно помнить о том, что наносимые асинхронно стимулы, могут попадать в рефрактерный период спонтанного воспринятого комплекса, в связи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этом случае следует проводить более длительную регистрацию ЭКГ до изменения временных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции

4. Провести оценку состояния источника питания, используя магнитный тест. Частота магнитного теста должна быть обязательно отмечена в соответствующем документе.

5. Произвести измерение порога стимуляции, используя ВАРИО-тест. Важно помнить, что расчет порога стимуляции зависит от установленной амплитуды стимуляции.

Величина порога стимуляции зависит от запрограммированной длительности импульса, поэтому необходимо указывать параметры, при которых производилось измерение. Например, порог стимуляции равен 1.4 В (при амплитуде 2.5 В и длительности импульса 0.25 мсек). Порог стимуляции следует определять несколько раз для исключения микродислокации электрода. Различие в значениях не должно превышать одного шага. В сомнительных случаях необходимо измерять порог стимуляции в различных положениях тела и на разных фазах дыхания. Использование провокационных тестов позволяет более точно диагностировать нестабильное положение электрода.

Для расчета порога стимуляции бывает достаточно регистрировать на ЭКГ только конечную часть ВАРИО-фазы.

Оценка ВАРИО-теста на фоне частого спонтанного ритма может быть затруднена. В этих случаях целесообразно регистрировать обе фазы ВАРИО-теста.

6. Произвести коррекцию энергетических показателей с учетом измеренного порога стимуляции.

7. Оценить функцию синхронизации.

8. Определить порог чувствительности. Полученная чувствительность должна быть обязательно отмечена.

9. Произвести коррекцию чувствительности, если это необходимо.

10. Вопрос о программировании частоты стимуляции, рефрактерного периода, гистерезиса и т. д. решается индивидуально.

Содержание

Перекрёстное восприятие сигналов

При использовании электрокардиостимулятора ЭКС-452 просим обратить Ваше внимание на эффект перекрестного восприятия сигналов.

Перекрестное восприятие сигналов может наблюдаться при работе любого двухкамерного кардиостимулятора с большим набором программируемых значений параметров предсердного стимула и чувствительности по желудочковому каналу. При перекрестном восприятии происходит ингибирование желудочкового стимула за счет восприятия предсердного стимула по желудочковому каналу. Перекрестное восприятие может наблюдаться при сочетании высоких выходных параметрах (амплитуды и длительности импульса) предсердного стимула, высокой чувствительности желудочкового канала и больших частот стимуляции. Клинически перекрестное восприятие может проявляться наличием стимуляции предсердий с частотой больше запрограммированной и отсутствием желудочковых стимулов. Изменение частоты стимуляции при перекрестном восприятии происходит потому, что желудочковый канал воспринимает предсердные стимулы, при этом ингибируется стимуляция желудочков и отсчет предсердного выскальзывающего интервала начинается сразу после слепого периода.

В любой ситуации, когда сочетаются высокая чувствительность по желудочковому каналу и большие выходные параметры предсердного сигнала, необходимо тщательно оценить, существует ли возможность перекрестного восприятия. Для этого можно, например, запрограммировать AV задержку таким образом, чтобы она была короче, чем интервал PQ у данного пациента, а затем проверить, нет ли неадекватного ингибирования стимуляции желудочков. Если наблюдается перекрестное восприятие, его можно устранить уменьшением амплитуды или длительности предсердного стимула, снижением чувствительности по желудочковому каналу (или сочетанием всех этих изменений) до тех пор, пока не восстановится нормальная стимуляция.

Что касается электрокардиостимулятора ЭКС-452 DDD, то при перекрестном восприятии сигналов следует произвести следующие действия:

Запрограммировать амплитуду предсердного стимула (канал, А) на значение 2,5 В том случае, если после имплантации электрода измеренный порог стимуляции не превышал значения 1,2 В.
Запрограммировать чувствительность канала V на значение 7,4 мВ и проверить, не восстановилась ли нормальная стимуляция.
Если чувствительность оказалась недостаточной, то следует запрограммировать чувствительность канала V на значение 5 мВ.

* * *

Данное руководство разработано научно-производственной фирмой «Элестим-Кардио» и отделением хирургии нарушений проводимости и ритма сердца института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Фирма «Элестим-Кардио» является разработчиком и производителем отечественных кардиостимуляторов. Отделение хирургии нарушений проводимости и ритма сердца входит в состав московского Центра кардиостимуляции, в котором ежегодно проводится более тысячи операций и имплантируется 800 — 900 электрокардиостимуляторов (КС). Опыт, накопленный сотрудниками отделения за 25 лет работы, позволяет рекомендовать врачам, наблюдающим больного с имплантированным КС, некоторые практические советы по контролю аппарата и трактовке ЭКГ у таких больных.

Содержание