Руководство по эксплуатации ЭКС-451 DDD
Настоящее руководство предназначено для ознакомления врачей, работающих в области кардиостимуляции, с принципами работы, особенностями применения отечественного кардиостимулятора
Содержание
- Введение (общее описание)
- Параметры электрокардиостимулятора
- Принципы работы различных режимов стимуляции
- Магнитный тест
- Тест подтверждения ввода программы
- Упаковка и хранение
- Имплантация
- Стерилизация и повторная стерилизация
- Меры предосторожности
- Контроль системы стимуляции
- Практические рекомендации
- Гарантии изготовителя
Введение (Общее описание)
ЭКС-451 DDD — имплантируемый мультипрограммируемый двухкамерный электрокардиостимулятор с функцией телеметрии, предназначен для стимуляции предсердий и желудочков и восприятия управляющих сигналов из обеих камер, обеспечивая при этом синхронизированную с предсердной активностью стимуляцию желудочков (то есть кодируется символами DDD в соответствиис Международным буквенным идентификационным кодом водителей ритма).
В
Литиевая батарея и блок электроники заключеныв герметичный корпус из титанового сплава, который позволяет долгое время находитьсяв организме человека без проявлений отрицательных реакций организма. Все эти факторы позволили получить высокие показатели надёжности и физиологичности ЭКС.
Функция телеметрии имеет ограниченные возможности: по команде ЗАПРОС ТЕЛЕМЕТРИИ на экране программатора высвечивается информация только о запрограммированных ранее параметрах по предсердному и желудочковому каналам и о состоянии источника питания.
ЭКС-451 DDD — монополярный кардиостимулятор, то есть корпус стимулятора является положительным полюсом (анодом), а кончик электрода — отрицательным полюсом (катодом) цепи стимуляции
Стимулятор имеет разъем коннекторной части IS -1, что делает его совместимым с любыми электродами (независимо
Программирование и интеррогирование (запрос заданных параметров)
Параметры электрокардиостимуляторов
В
Предусмотрен определенный набор значений программируемых параметров, называемый стандартными или номинальными параметрами. Стандартные параметры программируются группой, ноотдельно для предсердного и желудочкового каналов, то есть, разделяются на «СТАНДАРТ A» и «СТАНДАРТ V».
Перечень параметров стимуляции и их значений
Программируемые параметры
Режим работы (стимуляции):
DDD, DVI, DAD, DOO, VVI, VOO
Частота стимулирующих импульсов:
30 — 150
Амплитуда стимулирующих импульсовпредсердного (А) и желудочкового (V) каналов в вольтах (B):
0.5 — 7.5 В (Шаг приращения 0.5 В. Стандартное значение 4.0 В.)
Длительность стимулирующих импульсов предсердного (А) и желудочкового (V) каналов в миллисекундах (мс):
0,25 — 1,0 (Шаг приращения 0.25 мс. Стандартное значение 0.5 мс)
Чувствительность по предсердному каналу (
0.6; 0.9; 1.3; 1.9; 2.4; 3.5;5.0; 7.5 (Стандартное значение — 0.9 мВ)
Чувствительность по желудочковому каналу (к
0.9; 1.3; 1.9; 2.7; 3.5; 5.0;7.0; 11 (Стандартное значение — 5.0 мВ)
Pефрактерный период предсердного и желудочковогоканалов в миллисекундах (мс):
250; 312; 437; бесконечный (∞) (Стандартное значение 312 мс)
Гистерезис по предсердному каналу в миллисекундах (мс):
0 — 375 (Шаг приращения 125 мс. Стандартное значение 0)
0; 62; 125;187 (Стандартное значение 125 мс)
Внимание: В режиме VVI АВ задержка выполняет функцию гистерезиса.
Режим «Варио» по предсердному и желудочковому каналу:
Вкл/выкл (Стандартное значение — выключено)
Комплексные программы:
Стандарт, А; Стандарт V.
Впрограмматоре «ПРОГРЕКС — 040» все программируемые параметры
Непрограммируемые параметры
Максимальная частота синхронизации определяет частоту, при которой сохраняется синхронизированная с предсердной активностью стимуляция желудочков в соотношении 1:1. Программирование данного параметра в
Например. Общий рефрактерный период = 312 мс. (АВ задержка = 62 мс. ПЖПРП = 250 мс)
При данных параметрах блок 2:1 (деление) возникнет на частоте 192 и при этом стимуляция желудочков «упадет» до 96
Таким образом, при учащении частоты сокращений предсердий возникает пейсмейкерная АВ блокада проведения.
Режимы стимуляции
В
— двухкамерные: DDD; DVI; DOO; DAD;
— однокамерные: VVI; VOO.
Примечание: Только два режима стимуляции — DDD и VVI — можно запрограммировать непосредственно из меню программатора.
Стимулятор поставляется в режиме DDD.
Для перевода КС в режим VVI из режима двухкамерной стимуляции следует ввести программу «VVI». Значения параметров желудочкового канала режима DDD становятся значениями режима VVI.
Внимание. При переводе ЭКС- 451 из режима DDD врежим VVI следует помнить о том, что величина ранее запрограммированной АВ задержки фактически станет значением гистерезиса. Приотсутствии необходимости в гистерезисе и во избежание путаницы величину АВ рекомендуется запрограммировать на значение «0».
Режимы стимуляции DVI; DOO; DAD устанавливаются из режима DDD путем изменения предсердного и/или желудочкового рефрактерных периодов.
Режим DVI программируется изрежима DDD путем установки величины предсердного рефрактерного периода КС, равной бесконечности (∞).
Послепрограммирования предсердного рефрактерного периода, равного ∞, режим DVI будет высвечен на экране программатора. В строке «Чувствительность» предсердного канала будет отображено ранее запрограммированное её значение.
Режим DOO программируется из режима DDD путем установкивеличин предсердного и желудочкового рефрактерного периодов КС, равных бесконечности (∞) или из режима DVI путем установки величины желудочкового рефрактерного периода, равного (∞).
Послепрограммирования предсердного и желудочковых рефрактерных периодов, равных ∞, режим DOO будет высвечиваться на экране программатора. В строках «Чувствительность» обоихканалов будут отображены ранее запрограммированные её значения для каждого канала.
Режим DAD программируется из режима DDD путем установкивеличины желудочкового рефрактерного периодов КС, равного бесконечности (∞).
Послепрограммирования желудочкового рефрактерного периода, равного ∞, режим DAD будет высвечиваться на экране программатора. В строке «Чувствительность» желудочкового канала будет отображено ранеезапрограммированное её значение
Режим VOO программируется изрежима VVI путем установки величины желудочковогорефрактерного периодов КС, равного бесконечности (∞).
Послепрограммирования желудочкового рефрактерного периода, равного ∞, режим VOO будет высвечиваться на экране программатора. В строке «Чувствительность» желудочкового канала будет отображено ранее запрограммированное её значение
Таким образом, после программирования предсердного и\или желудочкового рефрактерного периода на экране программатора отображается запрограммированный режим стимуляции.
Принципы работы различных режимов стимуляции, присущих
Частота стимуляции
Программируемые значения: 30 -150
Частота стимуляции — это количество импульсов, наносимых кардиостимулятором в минуту. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными стимулами, который называется интервалом стимуляции. В двухкамерных режимах
В режиме стимуляции VVI интервал стимуляции рассчитывается между двумя последовательно нанесенными стимулами нажелудочек.
Для обозначения устанавливаемой частоты при работе КС в режиме АВ секвенциальной/последовательной стимуляции или в режимах однокамерной стимуляции используются различные термины. Наиболее часто используются термины «Базовая/Основная Частота Стимуляции» или «Нижняя Граница Частоты Стимуляции». В таблице 1 представлены соотношения между Базовой частотой стимуляции и интервалом стимуляции.
| Основная частота, имп/мин | Интервал стимуляции, мс |
| 30 | 2000 |
| 35 | 1714 |
| 40 | 1500 |
| 45 | 1333 |
| 50 | 1200 |
| 55 | 1090 |
| 60 | 1000 |
| 65 | 923 |
| 70 | 851 |
| 75 | 800 |
| 80 | 750 |
| 85 | 705 |
| 90 | 666 |
| 95 | 631 |
| 100 | 600 |
| 105 | 571 |
| 110 | 545 |
| 115 | 521 |
| 120 | 500 |
| 125 | 480 |
| 130 | 461 |
| 135 | 444 |
| 140 | 428 |
| 145 | 414 |
| 150 | 400 |
Базовая частота стимуляции не зависит от состояния источника питания втечение всего срока службы КС. То есть, значение её будет постоянным вплоть до наступления Рекомендуемого Времени Замены стимулятора. Если же срок службы КС, определяемый с помощью магнитного теста, был превышен и истощение источника питания стало угрожающим, базовая частота стимуляции может уменьшиться до 20%.
Гистерезис
Программируемые значения: 0 — 375 мс. Шаг приращения 125 мс. Номинальное значение 0.
Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными на одну камеру сердца импульсами, который называется интервалом стимуляции (см. параграф 2.3 настоящего РУКОВОДСТВА). Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным на ту же камеру импульсом называется выскальзывающим интервалом. В тех случаях, когда значение гистерезиса равно 0, выскальзывающий интервал иинтервал стимуляции равны. При значении гистерезиса, отличном от нуля, выскальзывающий интервал всегда будет больше интервала стимуляции на величину запрограммированного гистерезиса.
Таким образом, гистерезис — это время, на которое увеличивается выскальзывающий интервал по отношению к интервалу стимуляции или другими словами интервал, складывающийся из интервала стимуляции и величины гистерезиса, выраженной в миллисекундах.
В таблице 2 приведены различные значения частотного гистерезиса в зависимости от базовой частоты стимуляции и установленного значения гистерезиса.
| Основная частота, имп/мин | Гистерезис, мс | ||
| 125 | 250 | 375 | |
| 30 | 28 | 27 | 25 |
| 35 | 33 | 31 | 29 |
| 40 | 37 | 34 | 32 |
| 45 | 41 | 38 | 35 |
| 50 | 45 | 41 | 38 |
| 55 | 49 | 45 | 41 |
| 60 | 53 | 48 | 44 |
| 65 | 57 | 51 | 46 |
| 70 | 61 | 54 | 49 |
| 75 | 65 | 57 | 51 |
| 80 | 69 | 60 | 53 |
| 85 | 72 | 63 | 56 |
| 90 | 76 | 65 | 58 |
| 95 | 79 | 68 | 60 |
| 100 | 83 | 71 | 62 |
| 105 | 86 | 73 | 63 |
| 110 | 90 | 75 | 65 |
| 115 | 93 | 78 | 67 |
| 120 | 96 | 80 | 69 |
| 125 | 99 | 82 | 70 |
| 130 | 102 | 84 | 72 |
| 135 | 105 | 86 | 73 |
| 140 | 108 | 88 | 75 |
| 145 | 111 | 90 | 76 |
| 150 | 114 | 92 | 77 |
| 155 | 117 | 94 | 79 |
Внимание.
При введенном гистерезисе интервал между спонтанным предсердным сокращением и последующим стимулом, нанесенным на предсердие (выскальзывающий интервал) удлиняется на установленную величину гистерезиса.
Внимание. Функция гистерезиса по желудочковому каналу при работе КС в режиме DDD не функционирует. Однако в режиме VVI (при перепрограммировании режима DDD в режим VVI) роль гистерезиса играет запрограммированное значение АВ задержки: 0, 62, 125 и 187 мс. При отсутствии необходимости в гистерезисе и во избежание путаницы величину АВ рекомендуется запрограммировать на значение «0».
Наличие на ЭКГ стабильно различных по продолжительности выскальзывающего интервала и интервала стимуляции может свидетельствовать о введенном гистерезисе. В случае гистерезиса разница между этими двумя интервалами должна соответствовать одному из значений гистерезиса, получаемого при интеррогировании кардиостимулятора. Для того, чтобы функция гистерезиса смогла реализоваться, необходимо, чтобы спонтанный ритм
Положительное значение гистерезиса в том, чтоон позволяет максимально сохранить гемодинамически более выгодный синусовый ритм.
Энергетические параметры стимулирующего импульса: амплитуда и длительность
Электрический импульс, воздействующий на сердце, характеризуется амплитудой и длительностью, которые определяют его энергию.
Амплитуда импульса — это напряжение (величина электрического потенциала), воздействующее на миокард.
Длительность импульса — это время воздействия стимулирующего импульса на миокард.
Амплитуда стимулирующего импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но программируется раздельно для каждого канала.
Амплитуда стимулирующего импульса
Программируемые значения: 0.5 -7.5 В. Шаг приращения 0.5 В. Номинальное значение 4.0 В.
Длительность стимулирующего импульса для предсердий и желудочков имеет одинаковые значения, но программируется раздельно для каждого канала.
Длительность стимулирующего импульса
Программируемые значения: 0.25 -1.0 мс. Шаг приращения 0.25 мс. Номинальное значение 0.5 мс
Комбинации значений этих параметров позволяют изменять энергию стимулирующего импульса в широких пределах. Чем больше установлена величина амплитуды и длительности импульса, тем большей он обладает энергией и наоборот. Однако, чем больше энергия стимулирующего импульса, тем больше и энергорасход, а, следовательно, тем меньше срок эксплуатации КС.
Таким образом, энергия стимулирующего импульса должна быть достаточна длятого, чтобы вызвать деполяризацию миокарда, но не должна быть чрезмерна.
Для решения вопроса о программировании наиболее оптимальных значений амплитуды и длительности импульса следует ориентироваться на величину порога стимуляции.
При стабильном хроническом пороге стимуляции общепринято, что у
Программируя различные комбинации амплитуды и длительности импульса с учетом измеренного порога стимуляции, можно получить оптимальные значения энергии. Снижение энергетических показателей приводит к более экономичному расходованию энергии батареи, что увеличивает срок службы КС.
Уменьшение амплитуды и/или длительности стимулирующего импульса в некоторых случаях позволяет устранить нежелательную стимуляцию мышц или нервов, что в случае работы с
АВ задержка
Программируемые параметры: 0, 62, 125,187 мс. Номинальное значение 125 мс.
В типичном варианте АВ (AV) задержка — это интервал между стимулом, нанесенным на предсердие, и последующим стимулом, нанесеннымна желудочки при отсутствии спонтанной желудочковой активности. Интервал между спонтанным предсердным сокращением и последующим стимулом, нанесенным на желудочек при отсутствии спонтанной желудочковой активности, называется PV задержкой.
В ЭКС-451 DDD оба этих интервала равны, то есть интервал PV не имеет отличий от величины интервала AV и программируемое значение АВ задержки в обоих случаях будет одинаковым.
Если в интервале AV/PV воспринимается желудочковый сигнал, нанесения стимула на желудочки не происходит.
Примечание. В
Для устранения косвенно возникшего гистерезиса следует ввести значение АВ задержки, равное «0».
Чувствительность
Программируемые значения по предсердному каналу: 0.6, 0.9, 1.3, 1.9, 2.4, 3.5, 5.0, 7.5 мВ. Номинальное значение 0.9 мВ.
Программируемые значения по желудочковому каналу: 0.9, 1.3, 1.9, 2.7, 3.5, 5.0, 7.0, 11.0 мВ. Номинальноезначение 5.0 мВ.
Чувствительность — это способность КС воспринимать электрические сигналы.
Чувствительность- это программируемый параметр, определяющий минимальную амплитуду сигнала, которая может быть воспринята кардиостимулятором.
Воспринимаемые сигналы могут быть как сердечного, так и внесердечного происхождения. К сигналам сердечного происхождения относятся зубцы P, R и T. К сигналам внесердечного происхождения относятся внешние электрические помехи (электромагнитная интерференция), контактные потенциалы, связанные с переломом электрода, и мышечные потенциалы.
Чувствительность измеряется в милливольтах и программируется раздельно для предсердий и желудочков.
Цепь чувствительности имеет разный тестовый сигнал для восприятия R и Р зубцов: равнобедренный треугольник с длительностью основания 40 мсек — для желудочков (рис. 1а) и равнобедренный треугольник с длительностью основания 20 мсек — для предсердий (рис. 1б). Поэтому в ЭКС значения чувствительности будут различными в зависимости от выбранной камеры.
В ЭКС-451 DDD для каждого канала предусмотрено по 8 усредненных значений чувствительности.
Примечание. В настоящем разделе значения чувствительности указаны такими, какими высвечиваются на экране программатора. Истинные значения чувствительности каждого стимулятора будут несколько отличаться от представленных.
В паспорте каждого КС указаны конкретныезначения чувствительности для предсердного и желудочкового каналов.
При программировании чувствительности следуетпомнить, что чем меньше цифровое значение чувствительности, тем она выше, и наоборот. Так, значение чувствительности 0.6 мВ будет самым высоким, а значение чувствительности 11.0 мВ — самым низким.
Чем выше чувствительность, тем меньшей амплитуды сигналы будут восприниматься. Для восприятия более слабого сигнала требуется более высокая (лучшая) чувствительность, что достигается введением меньших её значений. Для восприятия более сильного сигнала достаточно более низкой (худшей) чувствительности, что может быть достигнуто введением больших её значений.
Чем выше чувствительность, тем меньше риск невосприятия (undersensing) управляющего сигнала. Если КС не воспринимает управляющий сигнал, следует запрограммировать более высокую чувствительность.
Во избежание возникновения проблем, связанных с невосприятием управляющего сигнала, необходимо определять порог чувствительности.
Порог чувствительности — это минимальная амплитуда воспринимаемого сигнала.
Измерение порога чувствительности особенно важно для предсердного канала.
В
Для определения порога чувствительности попредсердному каналу необходимо сначала уменьшить частоту стимуляции настолько, чтобы на ЭКГ регистрировался спонтанный предсердный (синусовый) ритм. Затем следует уменьшать чувствительность (
Для определения порога чувствительности пожелудочковому каналу также необходимо добиться регистрации спонтанного желудочкового ритма. Методика теста аналогична выше приведенному. При выполнении данного теста на фоне режима стимуляции DDD в некоторых случаях появление спонтанного ритма желудочков может наблюдаться при увеличении значения АВ задержки. Если спонтанный ритм желудочков на фоне стимуляции в режиме DDD неопределяется, измерение порога чувствительности по желудочковому каналу следует проводить на фоне режима стимуляции VVI.
Примечание. При программировании чувствительности рекомендуется поддерживать запас чувствительности по отношению к пороговому значению не менее 2:1
Чувствительность к сердечным сигналам зависит от их формы. Так, чувствительность к широким комплексам хуже, чем к узким. Используя эту особенность, фильтрующими цепями подавляется более широкий
Важным моментом является восприятие ЭКС мышечных потенциалов, возникающих при сокращении большой грудной мышцы (чащевсего) или мышц диафрагмы (реже). Воспринимаемые стимулятором мышечные потенциалы могут ингибировать нанесение стимулирующих импульсов, и, следовательно, приводить к временному прекращению стимуляции. Это явление называется «миопотенциальным ингибированием» (см. рис. 2).
Однако мышечные сигналы, воспринимаемые по предсердному каналу, могут приводить и к последующей неоправданно частой стимуляции желудочков. Это явление называется «миопотенциальным триггированием». Миопотенциальное ингибирование и триггирование, таким образом, не являются признаком нарушения в системе стимуляции, а обусловлены технологическими особенностями КС.
Ингибирование КС мышечными потенциалами встречается достаточно часто при использовании монополярных систем стимуляции, но носит кратковременный характер и, как правило, не проявляется клинически и нередко выявляется лишь при
При подозрении на миопотенциальноеингибирование/триггирование, помимо тщательного расспроса больного, рекомендуется проведение провокационных тестов, механизм которых сводится кнапряжению той или иной группы мышц. Напряжение большой грудной мышцыпроисходит при сильном надавливании сомкнутых ладоней, сильном вытягивании рукивдоль туловища, упоре рукой о твердую горизонтальную поверхность, сжатии кистив кулак
Устранить миопотенциальное ингибирование/триггирование или уменьшить их выраженность можноперепрограммированием чувствительности (загрублением),
В целях профилактики развитиямиопотенциального ингибирования/триггирования рекомендуется имплантировать КС на стороне, противоположной активной руке.
Рефрактерные периоды
Программируемые значения дляЖРП и ПЖПРП: 250, 312, 437 мс и ∞. Номинальные значения 312 мс
Прииспользовании режимов стимуляции с функцией чувствительности возможно программирование параметра, называемого рефрактерным периодом. Цель рефрактерного периода — предотвращение восприятия
В двухкамерных кардиостимуляторах рефрактерные периоды существуют и впредсердных, и желудочковых каналах. Величина рефрактерного периода программируется раздельно для предсердий и желудочков.
Рефрактерный период каждого из каналов начинается после воспринятого спонтанного или навязанного комплекса.
Рефрактерныйпериод состоит из двух частей: абсолютного рефрактерного периода и относительного рефрактерного периода. Все сигналы, возникающие в период абсолютного рефрактерного периода, игнорируются кардиостимулятором. Абсолютный рефрактерный период (АРП) — величина постоянная и равна 125 мс.
Относительный рефрактерный период также называется периодом анализа помех (ПАП). Функция ответа на «помехи» предназначена для защиты больного в случае воздействия на кардиостимулятор внешних помех. ПАП занимает остальную часть и величина его изменяется в зависимости от установленного значения рефрактерного периода,
Желудочковый рефрактерный период в режимах стимуляции DDD, DVIи VVI начинается послевосприятия желудочкового стимула или желудочкового спонтанного сокращения.
Предсердный рефрактерный, называемый общим предсердным рефрактерным периодом (ОПРП), состоит из
Первая часть — это АВ задержка, которая начинается от навязанного предсердного комплекса и продолжается донанесения стимула на желудочек. Абсолютный предсердный рефрактерный периодзанимает первые 125 мс общего ПРП.
Вторая часть — это постжелудочковый предсердный рефрактерный период (ПЖПРП), который начинаетсяс момента восприятия спонтанного или навязанного желудочкового комплекса. Желудочковая экстрасистола также дает начало ПЖПРП.
Величина общего предсердного рефрактерного периода определяет точку, когда стимулятор начинает проводить нажелудочки предсердные сигналы в соотношении 2:1.
Стандартные параметры
В ЭКС 451 — предусмотрена возможность введения двух стандартных программ стимуляции: по предсердному каналу -«СТАНДАРТ, А» и по желудочковому каналу- «СТАНДАРТ V».
Стандартные параметры по предсердному каналу: частота 60 имп./мин., А= 4.0 В, ДИ =0.5 мс, чувствительность 0.9 мс, РП = 312 мс, гистерезис 0, Варио — Выкл.
Стандартные параметры по желудочковому каналу: А= 4.0 В, ДИ =0.5 мс, чувствительность 5.0 мс, РП = 312 мс, АВ задержка — 125 мс, Варио -Выкл. Частота стимуляции при введении этой программы не изменится, так как программирование частоты осуществляетсяпо предсердному каналу.
Слева напередней панели программатора расположена кнопка красного цвета с надписью «СТАНД». Посредством данной кнопки осуществляется введение стандартных параметров для каждого из каналов.
В том случае, когда установлен двухкамерный режим стимуляции, нажатие на кнопку «СТАНД» приведет к программированию стандартных значений по тому каналу, которому соответствует открытое рабочее окно. А именно, при открытом предсердном окне нажатие на кнопку «СТАНД» приведет к программированию стандартных значений по предсердному каналу, а при открытом желудочковом окне -по желудочковому.
В том случае, когда установлен однокамерный режим стимуляции, в рабочем окне программируемых параметров будут представлены 2 строчки: «СТАНДАРТ А» и «СТАНДАРТ V». Нажатие на кнопку «СТАНД» приведет к программированию того канала, на строчке которого установлен курсор. А именно, при локализации курсора на строчке «СТАНДАРТ А» будут запрограммированыстандартные значения по предсердному каналу, при локализации курсора настрочке «СТАНДАРТ V» — пожелудочковому.
Внимание. АВ задержка программируется по желудочковому каналу.
Внимание. При работе стимулятора в режиме VVI и введении программы «СТАНДАРТ V» АВ задержка автоматически становится гистерезисом, величина которого равна 125 мс. Еслигистерезис не нужен, значение АВ задержки следует установить на «0».
Внимание. При работе стимулятора в режиме VVI введение программы «СТАНДАРТ А» устанавливает стандартные параметры по предсердному каналу, при этом все параметры останутся в памяти стимулятора за исключением частоты стимуляции, которая становится равной 60 имп\мин. После введения режима стимуляции DDD эти параметры автоматически войдут в действие.
Обе эти стандартные программы могут быть использованы для быстрой стандартизации параметров по обоим каналам.
Функция ВАРИО (Варио-тест )
Для неинвазивного определения порога стимуляции (ПС) предусмотрена функция «ВАРИО», программирование которой осуществляется раздельно для предсердного и желудочкового каналов.
Порогом стимуляции называется минимальная энергия электрического импульса, необходимая для активации миокарда (то естьего сокращения в ответ на нанесенный электрический импульс). Пороговая энергия стимулирующего импульса наданный момент есть величина постоянная и определяется амплитудой и длительностью стимулирующего импульса.
В
Измерение порога стимуляции производится при включении функции «ВАРИО» и наложении магнита над областью КС, при этом
Для проведения
ВАРИО — тестможет проводиться изолированно для каждого канала (то есть измерение порога стимуляции осуществляется только по предсердию или только по желудочку), или одновременно попредсердному и желудочковому каналам (двойное ВАРИО).
Изолированный желудочковый
ВАРИО — циклсостоит из двух фаз:
Уменьшение амплитуды каждого импульса относительно предыдущего зависит отзапрограммированной амплитуды стимуляции, но для каждой амплитуды есть величинапостоянная (шаг ВАРИО).
Амплитуда, на которой проводится тест, устанавливается автоматически в зависимости от запрограммированной амплитудыстимулирующего импульса.
При запрограммированных значениях от 0.5 В до 2.5 В амплитуда для
Как было сказано выше, фаза ВАРИО состоит из 16 стимулов, 15 из которых следуют с постепенно уменьшающейся на величину шага амплитудой, и конечного нулевого значения.
Следовательно,
Таким образом,
- для А = 7.5 В величина шага: 7.5:15 = 0.5 В;
- для А = 5 В величина шага: 5:15 = 0.33 В;
- для А = 2.5 В величина шага: 2.5:15 = 0.17 В;
Порог стимуляции рассчитывают, умножая число безответных импульсов на величину шага.
Внимание. Величина порога стимуляции, измеренного по амплитуде, зависит от длительности стимулирующего импульса, на которой проводилось тестирование. Эта зависимость имеет
При изолированном проведении теста
При изолированном определении ПС попредсердиям
РИС. 3. Окончание
Однако, такое окончание
РИС 4. Окончание
При изолированном определении ПС по желудочку частота стимуляции в первой фазе цикла также равна значению контрольной частоты на момент измерения, но частота стимуляции во второй фазе цикла равна 100
Рис. 5. Окончание
Таким образом, в начале срока службы кардиостимулятора изолированный
При проведении «двойного Варио»,
РИС. 6. Окончание
Для того, чтобы запрограммировать «Двойное ВАРИО», необходимо выполнить определенный порядок действий: сначала следует запрограммировать тест ВАРИО по одному из каналов (последовательность не имеет значения), затем на короткое время убрать программирующую головку, и, убедившись, что КС вышел из магнитного теста, вновь поднести программирующую головку к КС для программирования тестапо другому каналу. После этого магнитная головка вновь должна быть убрана и вновь поднесена к КС.
Внимание! При несоблюдении вышеприведенной последовательности происходит рассинхронизация теста (на ЭКГ последовательность импульсов в тестах будет смещена относительно друг друга), что значительно затрудняет определение ПС.
Примечание. Даже при соблюдении указанной последовательности действий проведения Варио -теста может наблюдаться рассинхронизация желудочкового и предсердного каналовна один импульс (
Внимание! Если в двухкамерных режимах стимуляции запрограммировать
В
— привычной для
— визуализация нулевого артефакта различна в зависимости оттого, по какому каналу (желудочковому, предсердному или по двум одновременно) происходит реализация
— при реализации «двойного ВАРИО» вообще не происходит регистрации нулевого артефакта.
В случаях, когда нулевой артефакт не регистрируетсявообще (при одновременном проведении
Несмотря на трудности, связанные с визуализацией нулевого артефакта, определение порога стимуляции может быть произведено с достаточной точностью. Даже ошибка в один интервал не является принципиальным моментом в окончательном расчете.
Примечание. Следует помнить о том, что при проведении
Рекомендуется информировать больного о возможности появления неприятных ощущений при проведении теста, чтобы избежать неоправданных волнений!
Принципы работы различных режимов стимуляции
Режим DDD
Режим DDD является основным режимом стимуляции, как наиболее совершенный из всех возможных. Приэтом режиме осуществляется стимуляция и восприятие управляющих сигналов из обеих камер (предсердий и желудочков), а также проведение спонтанного предсердного сокращения на желудочки. Спонтанное сердечное сокращение (предсердное илижелудочковое) ингибирует нанесение стимула на соответствующую камеру, аспонтанный предсердный ритм вызывает последующую стимуляцию желудочков, синхронизированную с предсердной активностью. В отсутствие спонтанногоритма (воспринятых волн P и R) происходит последовательная АВ стимуляция с запрограммированной частотой и АВ задержкой. Иными словами, стимулирующие импульсы наносятся на предсердия ижелудочки с частотой, определенной базовой частотой стимуляции, а расстояниемежду предсердным и желудочковым стимулами соответствует запрограммированной АВ задержке.
Схематично варианты работы КС в режиме DDD можно представить следующим образом:
- Стимуляция предсердий, стимуляция желудочков (секвенциальная стимуляция)
- Стимуляция предсердий, восприятие желудочковых сигналов
- Восприятие предсердных сигналов, стимуляция желудочков (
Р-синхронизированная стимуляция)
Если вовремя предсердного выскальзывающегоинтервала воспринято спонтанное предсердное событие, стимул на предсердие ненаносится, но запускается таймер АВ задержки. (Воспринятый во время предсердноговыскальзывающего интервала спонтанный предсердный сигнал (Р) ингибируетнанесение стимула на предсердие и запускает таймер АВ задержки). Еслиспонтанное предсердное сокращение не воспринято, по окончании предсердноговыскальзывающего интервала на предсердия наносится стимул и также начинается АВзадержка.
По окончанииинтервала АВ задержки при отсутствии воспринятого желудочкового сигнала (волны R) на желудочек будет нанесен стимул. Если вовремя АВ задержки спонтанное желудочковое сокращение воспринято, нанесениестимула на желудочки не произойдет.
В любомкардиостимуляторе временные интервалы регулируются специальными таймерами, определяющими точку отсчета.
Что такое
При этом вариантеотсчет временных интервалов регулируется предсердным каналом, то есть базоваячастота стимуляции (стимуляция с запрограммированной нижней границей частоты)определяется расстоянием между двумя последовательно навязанными предсердными сокращениями (событиями). Другими словами интервал стимуляции отсчитывается отстимула, нанесенного на предсердие или от спонтанного предсердного сокращения. Схематично принцип функционирования КС наоснове предсердного таймера представленна Рис. 7
Искусственно вызванное или спонтанное желудочковоесокращение не оказывают влияния на частотные временные таймеры. Предсердный выскальзывающий интервал будет начинаться с момента возникновения навязанного или спонтанного желудочковогокомплекса, но его величина не будет постоянной.
Если имеет место спонтанное проведение по АВ соединению (спонтанный АВ интервал короче запрограммированной АВ задержки),величина предсердного выскальзывающего интервала будет больше его значения чемпри секвенциальной (АВ последовательной) стимуляции. Эта разница будет соответствоватьразнице между АВ задержкой и спонтанным проведением по АВ соединению. Например, при установленной базовой частоте стимуляции = 60
Спонтанное желудочковое сокращение (например, желудочковая экстрасистола), возникшее впериод предсердного выскакивающего интервала, блокирует нанесение и предсердного желудочкового стимулов, импульса как по желудочковому, таки по предсердному каналу, давая начало новому выскакивающему предсердномуинтервалу. Поскольку происходит перезапуск счетчика интервала
При повторномвозникновении желудочковой экстрасистолии в период предсердного выскакивающегоинтервала перезапуск счетчика
Внимание. При нарушении восприятия предсерднойактивности при синусном (предсердном) ритме желудочковый комплекс такжебудет восприниматься как экстрасистола с последующим перезапуском счетчика
Режим DVI
В режиме DVI стимулируются обе камеры (предсердие ижелудочек), но воспринимаются толькосигналы, исходящие из желудочков. Приотсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры сердца стимулируются сзапрограммированной частотой и АВ задержкой. Если в течение предсердноговыскальзывающего интервала воспринимается желудочковое сокращение, блокируется нанесение не толькожелудочкового, но и предсердного стимулов. Воспринятое сокращение дает началоновому выскальзывающему интервалу. Если в течение предсердного выскальзывающегоинтервала желудочковое событие воспринято не будет, по окончании предсердноговыскальзывающего интервала на предсердие наносится стимул, запускающийтаймер АВ задержки. Спонтанное желудочковое сокращение, воспринятое в периоде АВ задержки, ингибирует нанесениежелудочкового стимула. Приотсутствии в периоде АВ задержки желудочкового события по окончании АВзадержки наносится стимул на желудочки. Таким образом, так как восприятияспонтанной активности предсердий нет, стимуляция предсердий происходит в асинхронном режиме.
Режим DAD
В режиме DAD стимулируются обе камеры (предсердие ижелудочек), но воспринимаются толькосигналы, исходящие из предсердий. Приотсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры сердца стимулируются сзапрограммированной частотой и АВ задержкой. При восприятии предсердногосокращения на желудочек будет нанесенстимул в соответствии с установленной АВ задержкой. Сигналы, исходящиеиз желудочка, не ингибируют нанесение желудочкового стимула. Отсутствиечувствительности по желудочковому каналу может привести к конкуренции ритмов вслучае появления более частогожелудочкового ритма.
Необходимость программирования данного режимастимуляции может возникнуть в тех случаях, когда имеется ингибирование нанесения стимула на желудочки
Режим DOO
Врежиме DOO стимуляцияобеих камер сердца осуществляется с запрограммированной частотой и АВ задержкой не зависимо от частоты спонтанного ритма. Вэтом режиме спонтанные сердечные сокращения не ингибируют нанесениестимулирующих импульсов и не запускают триггерную стимуляцию. Поэтомусеквенциальная стимуляция предсердий и желудочков происходит асинхронно.
Режим является магнитным режимом длядвухкамерных режимов стимуляции DDD, DVI и DAD.
Режим DOO может использоваться во время оперативныхвмешательств для того, чтобы уменьшить вероятность ингибирования аппарата поддействием электрокоагуляции.
Режим VVI (R-запрещаемая стимуляция)
В режиме VVI восприятие управляющего сигнала и стимуляцияосуществляются только в желудочке. В отсутствие воспринятых событий стимулирующиеимпульсы будут наноситься на желудочек с частотой, определенной БазовойЧастотой Стимуляции (Нижней Границей Частоты Стимуляции). Восприятие волны R или появление навязанного желудочкового сокращения (желудочкового стимула)приведет к перезапуску выскальзывающего интервала/интерваластимуляции.
Режим VOO (асинхронная стимуляция желудочков)
При этом режиме стимуляции импульсы наносятсяна желудочек в соответствии с запрограммированной Базовой Частотой Стимуляции (Нижней Границей Частоты Стимуляции) вне зависимости от частоты спонтанногоритма, то есть, асинхронно. Воспринятые события не будут ни активизировать, ниингибировать стимуляцию.
Режим VOO также является магнитным режимом для режимастимуляции VVI.
Режим VOO может использоваться во время оперативныхвмешательств для того, чтобы уменьшить вероятность ингибирования аппарата поддействием электрокоагуляции.
Магнитный тест
При помещении магнита над областью КС аппарат переходит в асинхронный режим работы, и частота стимуляции увеличивается до 10099 в мин («контрольная частота»). Прекращается магнитный тестсразу же после удаления магнита. Частота стимуляции при проведении магнитноготеста зависит от состояния источника питания КС, в связи с чем данный тест используется для оценки состояния источника питания. В начале эксплуатации стимулятора частота магнитного тестасоставляет 10099 в мин. В процессе эксплуатации КС по мере истощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного теста уменьшается. Приснижении частоты магнитного теста до 90
Однако, снижение частоты магнитного теста до 90
Придальнейшем разряде батареи может наступить момент, когда наблюдается повторяющееся изменение базовой частотыстимуляции, при этом на ЭКГ будут регистрироваться поочередно два интерваластимуляции: интервал базовой частоты, затем тот же интервал увеличенный на 20%,
При проведении магнитного теста следуетрегистрировать ЭКГ длительностью минимум 20 комплексов для того, чтобы непропустить вышеуказанные особенности реализации магнитного теста.
Какуже было сказано выше, срок службы батареи зависит от запрограммированныхзначений амплитуды и длительности импульса, частоты стимуляции и соотношениявремени стимуляции и спонтанного ритма сердца.
Таким образом, время плановой заменыопределяется не длительностью эксплуатации КС, а частотой магнитного теста. Именно на этот показатель следует ориентироваться при определении срока заменыКС. Тем не менее, не рекомендуется использовать КС более 10 лет независимо отустановленного режима работы, так как гарантийный срок годности комплектующихэлементов ограничен этим временем.
Тест подтверждения ввода программы
Дляпрограммирования необходимо правильно расположить магнитную головку программатора над стимулятором. В этом случае начинается стимуляция в режиме магнитного теста. Только после этого можно осуществлять программирование. Приправильном расположении магнитной головки в правом верхнем углу дисплея программатора будет указана частота магнитного теста. В ЭКС-451 DDD предусмотрен специальный тест, подтверждающий прохождение программы. Суть его заключается в том, что при прохождениипрограммы первый интервал стимуляции удлиняется на 125 мс, аследующий укорачивается на ту же величину (рис. 8). При этом в сумме они соответствуют двум интервалам стимуляции магнитного теста,
Овведении того или иного параметра можно также получить информацию по телеметрическому каналу программатора"
Упаковка и хранение
Стимулятор поставляется в картонной коробке, в двух пластмассовых контейнерах, вложенныходин в другой, с наклеенными на них
Регистрационные карты обязательно должны бытьзаполнены после имплантации кардиостимулятора в соответствии с указанными в нихграфами. Одна из карт (какая именно, указано под номером карты) должна бытьотправлена
Хранить стимулятор следует в отапливаемыхпомещениях при температуре от 0 до 45 °С. Условия хранения должны быть такими, чтобы исключить возможность повреждения упаковки и самого стимулятора.
Имплантация
Имплантация электрода должна производиться с обязательным определением порога стимуляциипри длительности импульса 0.5 мсек, амплитуды управляющего сигнала (или порогачувствительности) и сопротивления электрода. Рекомендуемое значение порогастимуляции при имплантации электрода в желудочек — не более 1.0 В, приимплантации электрода в предсердие — не более 1.5 В. Во избежание возможнойстимуляции диафрагмы следует провести контрольную стимуляцию при максимальнойамплитуде стимулирующего импульса. Амплитуда желудочкового сигнала приспонтанном сокращении должна быть не менее 5 мВ, предсердного сигнала — неменее 2 мВ.
Указанныеизмерения производятся с помощью анализаторов систем стимуляции зарубежногопроизводства. При выполнении измерений в монополярном варианте конец электродадолжен быть подсоединен к отрицательному полюсу анализатора. Индифферентныйэлектрод должен быть подсоединен к индифферентной металлической пластинке (илихирургическому инструменту), погруженной в ложе КС, с одной стороны и кположительному полюсу анализатора с другой стороны.
Впроцессе операции необходимо убедиться в нормальном функционировании КС, незашивая ложе с имплантированным КС. Если на момент операции у больногорегистрируется спонтанный ритм, превышающий базовую частоту стимуляции, дляверификации эффективности стимуляции необходимо использовать или программатор, или магнит.
КС должен имплантироватьсямаркировкой наружу.
Порядокработы со стимулятором.
Стимулятор поставляется стерильным. Стерильнытакже первая упаковка стимулятора — внутренний контейнер — и внутренняяповерхность второй упаковки — наружного контейнера.
Вскройте картонную коробку, достаньтенаружный контейнер со стимулятором и проверьте целостность контейнера, а также, прежде чем вскрыть его, убедитесь в том, что срок годности к применению неистёк. Срок годности указан и на коробке, и на
Если у вас возникли сомнения в надёжностистимулятора, не стоит его имплантировать. Держите наготове резервный.
Все эти рекомендации — лишь напоминание отом, что не существует абсолютно надёжной техники, и каждый пациент имеет шансыпо тем или иным причинам попасть на повторную операцию. Давайте попробуем оставитькак можно меньше шансов внеочередной повторной операции.
Стерилизация и повторная стерилизация
Стимулятор иприлагаемый инструмент при производстве подвергаются газовой стерилизациидвуокисью этилена при температуре 40 °С.
В случае нарушениястерильности стимулятора по вине потребителя, а также по истечении гарантийногосрока сохранения стерильности стимулятор должен быть отправлен изготовителю дляповторной стерилизации, при этом расходы по пересылке и стерилизации несётпотребитель.
ВНИМАНИЕ! НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕЛЬЗЯ:
- использовать для
стерилизациигамма-излучение ; - подвергать стимулятор обработке в автоклавеили воздействию температуры выше 50 °С;
- обрабатывать стимулятор в моющих аппаратах сультразвуковой обработкой;
- подвергать стимулятор быстрым сменамтемпературы.
Меры предосторожности
Система стимуляции включает в себя КС и электрод и должна подвергаться тщательному контролю как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Примерная схема обследования больного симплантированным КС представлена в разделе 12.
Больной с имплантированным КС может подвергаться различным воздействиям, включая медицинские, которые могут в той или иной степенисказаться на функционировании системы стимуляции.
Важнопомнить о том, что теоретически магнитные, электрические и электромагнитные сигналы достаточной силы могут влиять на работу КС. Это воздействие можетпривести или к ингибированию КС, или к переводу его в асинхронный режим работы. Кроме того, возможно нарушение работы КС и/или повреждение тканей околоэлектрода.
Механические воздействия.
Физическоевоздействие (удар) может привести к повреждению КС. Не рекомендуетсяимплантировать КС, если он подвергсямеханическому воздействию (например, при падении). Если такой факт имел место, следует имплантировать другой аппарат.
Дефибрилляция.
ВКС предусмотрена защита от разряда дефибриллятора. Тем не менее, последефибрилляции КС должен быть обязательно проверен, так как возможно изменениепрограммы в результате нанесения разрядов высокой энергии. В результате разрядадефибриллятора на кончике стимулирующего электрода может возникнуть ток большой силы, что можетпривести к термическому повреждению миокарда (возможно повышение порогастимуляции!!!). Во избежание этого электроды дефибриллятора следуетрасполагать таким образом, чтобы уменьшить прохождение тока между КС и сердцем. Нельзя располагать электродыдефибриллятора непосредственно над КС или по ходу имплантированных электродов.
Применение электрохирургии.
Несмотря на имеющуюся защиту от влиянияэлектромагнитной интерференции на КС, при использовании электрохирургическойаппаратуры, генерирующей сигналы с высокой энергией, все же существует вероятность появления
При использовании высокой энергии возможно такжеповреждение миокарда в зоне контакта с электродом, что, в свою очередь, можетпривести к ожогу, а вследствие этого — к появлению нарушений ритма.
Во избежание этого не следует применятьэлектрохирургическую технику ближе 20 см от КС.
Если электрохирургия необходима, то:
— желательно использовать биполярные системы;
— разрядыследует наносить короткими залпами;
— следуетиспользовать минимальные значения энергии;
— времяэкспозиции должно быть как можно меньше;
— расстояниеот КС должно быть как можно больше;
— индифферентныйполюс должен быть расположен таким образом, чтобы интенсивность тока, проходящего через систему стимуляции, была минимальна;
— операциюрекомендуется проводить под ЭКГ — контролем.
Если можно, КС лучше перевести в режим VOO — это устранит риск ингибирования КС.
После операции следует проверить систему стимуляции.
Диатермия.
Впринципе диатермия противопоказана больным с имплантированным КС. Возможныенарушения, которые могут возникнуть при диатермии, предсказать трудно. Наиболеевероятен переход в режим асинхронной стимуляции, но может наблюдаться и стойкое ингибирование КС. Кроме того, нельзя исключить повреждение микросхемы КС и миокарда.
Еслихирургическая диатермия все же необходима, она не должна использоваться внепосредственной близости от КС и электрода. Рекомендуется операцию проводитьпод контролем ЭКГ, а после операции следует проверить систему стимуляции.
Литотрипсия.
ЕслиКС находится в фокусе направленного луча аппарата дляэкстракорпоральной литотрипсии, возможно стойкое его повреждение. Во избежаниеэтого расстояние между зоной дробления камней и КС должно быть не менее 15 см. После операции следует проверить систему стимуляции.
Радиация.
Лучевая терапия с использованием аппаратуры, излучающей ионизирующую радиацию (такой, как линейные ускорители и приборы, где применяется радиоактивный кобальт, -«РОКУС», «АГАТ»), может привести к повреждению микросхем КС. Поскольку приионизирующей радиации наблюдается эффект кумуляции, степень возможныхповреждений КС зависит от суммарной дозы облучения. Таким образом, могутнаблюдаться как преходящие инезначительные нарушения в КС, так и полный выход его из строя.
Прииспользовании лучевой терапии необходимо экранировать область КС. Процедуружелательно проводить под контролем ЭКГ. После операции следует проверитьсистему стимуляции.
Если необходимо проведение лучевой терапии взоне, близкой к КС, рекомендуется перед началом лечения переместить КС в другую область.
Коротковолновоеизлучение.
Длябольных с КС не рекомендуется использовать коротковолновое излучение в качествелечебных процедур. Если КС имплантирован медицинскому персоналу, работающему вфизиотерапевтическом кабинете, то проведение ими процедур, связанных скоротковолновым излучением, нежелательно.
Ядерно-магнитный резонанс.
Сильныемагнитные поля при проведении ЯМР могут вызвать временный переходКС в режим асинхронной стимуляции (VOO). Имеются сообщения о полномингибировании КС при проведении ЯМР.Нормальное функционирование КС возобновляется, если больного убрать измагнитного поля.
Темне менее, не рекомендуется проводить данное обследование
Послепроведения ЯМР необходимо проверить КС.
Ультразвуковаятерапия.
Нерекомендуется проведение ультразвуковойтерапии вблизи КС и в проекции электрода, так как возможно повреждение системыстимуляции или окружающих тканей. Ультразвуковое исследование непротивопоказано.
Чрескожнаястимуляция нервов.
Любойприбор, подающий импульсные токи, может привести к повреждению КС.
Электронныесистемы сигнализации.
Подобныесистемы устанавливаются в некоторых магазинах (или
Больных с имплантированными КС необходимо предупреждать об этом.
Контроль системы стимуляции
При выписке необходим контроль системы стимуляции. При этом следует определить порог стимуляции и порог чувствительности. Последний показатель особо важен при оценке предсердного канала.
Показатели проверки должны быть обязательно отражены в медицинской документации. Значение порога стимуляции отмечаются с указанием длительности импульса и амплитуды, прикоторых проводилось измерение.
После операции больные с имплантированным КС должны проходить амбулаторное обследование с целью проверки системы стимуляции и коррекции (принеобходимости) параметров стимуляции. Первую проверку рекомендуется осуществлятьпримерно через три месяца после имплантации системы стимуляции. К этому времениформируется хронический порог стимуляции, следовательно, можно проводитькоррекцию энергетических показателей. Последующий контроль системы стимуляциирекомендуется проводить каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет эксплуатации икаждые 4 месяца в последующие годы эксплуатации.
Состояние источника питания оценивается на основании данных магнитного теста.
В начале эксплуатации стимулятора частотамагнитного теста составляет 10099 в мин. В процессе эксплуатации КС по мереистощения источника питания частота стимуляции при проведении магнитного тестауменьшается. При снижении частоты магнитного теста до 90 имп/мин показанаплановая замена КС (так называемое рекомендуемое время замены стимулятора).
Когда частота магнитного теста достигает 80имп/мин, больной должен быть незамедлительно направлен для замены КС, так как скорость дальнейшего разряда батареи непредсказуема.
Практические рекомендации
С чего начинать обследование больного с имплантированным ЭКС?
1. Выяснить модель имплантированного КС, тип электрода и местоего установки (предсердие или желудочек, с активной или пассивной фиксацией,«буравчик» или
2. С помощью программатора произвести «ЗАПРОС ТЕЛЕМЕТРИИ» для определения ранее введенных параметров и состояния батареи.
3. В тех случаях, когда частота спонтанного ритма превышает запрограммированную частотустимуляции, стимулы от КС на ЭКГ отсутствуют. Для того, чтобы оценить, работаетКС или нет, необходимо приложить магнит. При этом КС будет работать в асинхронном режиме. Важно помнить о том, что наносимые асинхронно стимулы, могут попадать в рефрактерный период спонтанного воспринятого комплекса, всвязи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этомслучае следует проводить более длительную регистрацию ЭКГ до изменения временных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции
4. Провести оценку состояния источника питания, используя магнитный тест. Частота магнитного теста должна быть обязательноотмечена в соответствующем документе.
5. Произвести измерение порога стимуляции, используя
Величина порога стимуляции зависит от запрограммированной длительности импульса, поэтому необходимо указыватьпараметры, при которых производилось измерение. Например, порог стимуляцииравен 1.4 В (при амплитуде 2.5 В и длительности импульса 0.25 мсек). Порогстимуляции следует определять несколько раз для исключения микродислокацииэлектрода. Различие в значениях не должно превышать одного шага. В сомнительныхслучаях необходимо измерять порог стимуляции в различных положениях тела и наразных фазах дыхания. Использование провокационных тестов позволяет более точнодиагностировать нестабильное положение электрода.
Для расчета порога стимуляции бываетдостаточно регистрировать на ЭКГ только конечную часть
Оценка
6. Произвестикоррекцию энергетических показателей с учетом измеренного порога стимуляции.
7. Оценить функцию синхронизации.
8. Определить порог чувствительности. Полученная чувствительность должна быть обязательноотмечена.
9. Произвести коррекцию чувствительности, если это необходимо.
10. Вопрос о программировании частоты стимуляции, рефрактерного периода, гистерезиса
Гарантии изготовителя
Изготовитель гарантирует стерильность стимулятора в течение года после изготовления при условии сохранения целостности упаковки.
Изготовитель гарантирует сохранностьэксплуатационных характеристик стимулятора в течение 3 лет после имплантации, но не более 4 лет содня изготовления при соблюдении условий эксплуатации, транспортировки и хранения.
Вслучае отказа КС в течение гарантийного срока изготовитель безвозмездно заменяет его, неся расходы по пересылке. Неисправный кардиостимулятор долженбыть отправлен изготовителю или его представителю вместе с картой деимплантациине позднее 2 недель после деимплантации. Помимо карты деимплантации необходимоуказать причину деимплантации., а также прислать ЭКГ, подтверждающие нарушенияв работе КС, подробную легенду (желательно с результатами предшествующихпроверок) и данные контроля КС:(параметры КС на момент выявления нарушений, в том числе и полученные с помощьютестера), данные проведенных тестов, включая и провокационные. Гарантииизготовителя действуют только при отправке КС и сопроводительных документов в указанные сроки. Решение о том, является ли стимулятор действительно неисправным, принимается исключительноизготовителем после проведения анализа аппарата.
Гарантийные обязательства не действуют, если стимулятор пришел в негодность
С целью улучшения качества продукции изготовитель предполагает и проведение анализа кардиостимуляторов, вышедших из строя поистечении гарантийного срока. Поэтому фирма будет изнательна всем медицинскимучреждениям, приславшим деимплантированные аппараты по истечению гарантийногосрока. Сопроводительные документы аналогичны посылаемым на КС, деимплантированные в гарантийные сроки. Материальные претензии при этом неучитываются.
Данное руководство разработано